（2012）芝商初字第226号
裁判日期: 2012-03-30
公开日期: 2020-06-09
案件名称
马光辉、郝秀梅等与平安养老保险股份有限公司烟台中心支公司养老保险待遇纠纷一审民事判决书
法院
山东省烟台市芝罘区人民法院
所属地区
山东省烟台市
案件类型
民事案件
审理程序
民事一审
当事人
马光辉；郝秀梅；平安养老保险股份有限公司烟台中心支公司
案由
养老保险待遇纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十条第二款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十条第三款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十二条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十二条第二款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十二条第三款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十二条第四款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十二条第五款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十二条第六款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十三条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十三条第二款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十三条第三款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十四条；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十七条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十七条第二款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第二十三条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第四十六条
全文
山东省烟台市芝罘区人民法院民 事 判 决 书（2012）芝商初字第226号原告：马光辉，男，1973年5月23日出生，汉族，住蓬莱市。原告：郝秀梅，女，1971年6月21日出生，汉族，住址。两原告的共同委托代理人：罗世灿，山东同杰律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地：烟台市芝罘区市府街35号6楼。负责人：冯南，该支公司经理。委托代理人：王锋，平安养老保险股份有限公司烟台中心支公司工作人员。原告马光辉、郝秀梅与被告平安养老保险股份有限公司烟台中心支公司为人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告马光辉和两原告的共同委托代理人罗世灿及被告的委托代理人王锋到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。两原告诉称，我们系夫妻关系，马振腾系我们的儿子。自2002年起，我们就按学校统一组织为马振腾投保学生平安保险，受益人是我们。每年保险期满我们均按学校要求续保。2011年被告为马振腾承保，保险期间自2011年9月10日零时起至2012年9月9日24时止，保单上载明的身故责任保额为20000元，住院医疗责任保额为60000元。保单特别约定载明住院医疗：当地城镇居民医疗保险报销后剩余合理费用，再扣除200元次免赔后按照50%赔付；无论上一年度被保险人在哪家商业保险公司投保学平险并能提供上年度保单复印件，本年度在本公司投保均视为续保。2011年8月1日，马振腾在首都医科大学附属天坛医院（下称天坛医院）检查出“小脑蚓部见结节状不均匀强化影”，医生怀疑增生胶质瘤亦或发生炎症，建议住院手术检查和治疗。2011年8月25日，我们为马振腾办理了住院手续，2011年9月1日行后正中开颅小脑蚓部占位全切除术。术后马振腾发生严重肺水肿，被转入ICU治疗。2011年9月6日经手术提取病理检查，小脑蚓部占位病理诊断为：少枝-星形细胞瘤，散在少许瘤巨细胞。2011年9月26日，马振腾因肺水肿、气胸、感染、胸腔积液、脓胸等情况，致使呼吸功能衰竭、氧分压不能满足其它器官系统需要，最终多脏器功能衰竭，经抢救无效死亡。马振腾死亡后，蓬莱市城镇职工医疗保险事业处为马振腾报销6804.75元。后我们向被告申请赔付，被告以不属其承保期间为由拒赔，故诉请被告赔偿我们保险赔偿金31299.39元（身故保险金20000元+医疗费11299.39元）。被告辩称，被保险人马振腾于2011年8月1日检查出小脑蚓部见结节状不均匀强化影住院治疗，而保险合同中约定的保险期间自2011年9月10日零时起至2012年9月9日24时止，故该保险事故不在保险期间内，请求驳回原告的诉讼请求。经开庭审理本院认定的事实，（一）两原告系夫妻关系，马振腾系两原告之子。2010年12月1日，两原告为马振腾在新华人寿保险股份有限公司投保了学生平安意外伤害保险、附加学生平安定期寿险、附加学生平安意外伤害医疗保险、附加学生平安疾病住院医疗保险等险种，保险期间自2010年9月10日零时起至2011年9月9日24时止。（二）2011年9月22日，蓬莱市郝斌中学为包括马振腾在内的学生向被告投保了平安学生一年期寿险和平安附加学生幼儿住院医疗保险等险种。投保单载明，蓬莱市郝斌中学已就保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保险内容且同意由蓬莱市郝斌中学统一办理投保事项，其单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，其单位均已认真阅读、理解并同意遵守。蓬莱市郝斌中学为马振腾足额缴纳了保费。被告在2011年9月28日签发的K00042号保险单及附随的保险条款中载明：马振腾投保的险种包括身故责任险和住院医疗责任险，保额分别为人民币20000元和60000元；保险期间自2011年9月10日零时起至2012年9月9日24时止；身故受益人为法定；特别约定为对意外医疗仅承担门诊责任，当地城镇医疗保险报销后剩余合理费用按80%赔付；住院医疗：当地城镇居民医疗保险报销后剩余合理费用，再扣除200元次免赔后按照50%赔付；若被保险人未参加当地城镇居民医疗保险或未在当地城镇居民医疗保险报销，我司先扣除50%合理费用后，再扣除200元次免赔，剩余合理费用再按50%赔付；无论上一年度被保险人在哪家商业保险公司投保学平险并能提供上年度保单复印件，本年度在公司投保均视为续保；认可医院为当地城镇医疗保险指定医院及区县级以上公立医院；在合同有效期间内，被告承担下列保险责任：被保险人因意外事故或疾病身故，被告按其保险金额给付身故保险金，对被保险人的保险责任终止（平安学生一年定期寿险条款）；本附加保险合同可附加于平安学生一年定期寿险合同，主合同所附条款、投保单及与本附加合同有关的其它投保文件、合法有效的声明、批注、批单、其它书面协议，凡与本附加合同相关者，均为本附加合同的构成部分。若主合同与本附加合同的条款互有冲突，则以本附加合同为准（平安附加学生幼儿住院医疗保险条款第一条）；投保人提出保险申请，被告同意承保，本附加合同成立。本附加合同自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单开始生效，具体生效日期以保险单所载明的日期为准（平安附加学生幼儿住院医疗保险条款第二条）；投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自本附加合同生效日起30日为等待期，投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外事故进行治疗的无等待期；连续投保指投保人为被保险人续保同一险种，且续保保单的生效日为原保单到期日的次日（平安附加学生幼儿住院医疗保险条款第十九条第二款）。（三）2011年8月1日，马振腾在天坛医院检查出“小脑上蚓部、双侧大脑脚、双侧丘脑多发异常信号。小脑蚓部异常强化影”，医生建议随诊复查。2011年8月25日，两原告为马振腾办理了住院手续，2011年9月1日行后正中开颅小脑蚓部占位全切除术。术后马振腾发生严重肺水肿，被转入ICU治疗。2011年9月6日经手术提取病理检查，小脑蚓部占位病理诊断为：少枝-星形细胞瘤，散在少许瘤巨细胞。2011年9月26日，马振腾因肺水肿、气胸、感染、胸腔积液、脓胸等情况，致使呼吸功能衰竭、氧分压不能满足其它器官系统需要，最终多脏器功能衰竭，经抢救无效死亡。马振腾死亡后，蓬莱市城镇职工医疗保险事业处为马振腾报销医疗费6804.75元。庭审中，两原告提交了2011年8月25日至9月2日的医疗费明细共计29603.23元。本院所确认的上述事实，有保险单及条款、投保单、两原告及马振腾的户籍证明、两原告的身份证复印件、保险费发票、影像学报告单、门诊病历首页、病理检查报告单、手术记录、死亡证明、住院病历、住院费清单、死亡医学证明、医疗保险报销单、被告的工商登记材料等为证；还有两原告和被告的陈述笔录在案为凭。这些证据材料，均经开庭质证和本院审核认证，可以采信。本院认为，本案蓬莱市郝斌中学与被告于2011年9月28日订立的保险单及附件保险条款权利义务约定明确，形式要件齐备，应认定为有效。两原告是实际投保人和法定身故受益人，马振腾是被保险人，被告是承保人和保险人。双方均应按保险单和附随的保险条款中约定的内容恪守履行。马振腾于2011年9月26日死亡的事实清楚，被告应按保险合同约定及时赔偿原告保险金20000元的义务明确。被告以事故不是发生在保险期间，其不应承担赔偿责任的辩解，与事实不符，本院依法不予采信。原告关于医疗费损失之主张，因该医疗费的发生不在保险期间内，故对其诉请，本院依法不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条第一款、第四十六条之规定，判决如下：一、限被告平安养老保险股份有限公司烟台中心支公司于本判决生效之日起10日内经本院赔付给原告马光辉、郝秀梅保险赔偿金共计人民币20000元。二、驳回原告马光辉、郝秀梅对被告平安养老保险股份有限公司烟台中心支公司的其他诉讼请求。如果被告平安养老保险股份有限公司烟台中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息给原告马辉、郝秀梅。案件受理费582元，由原告马光辉、郝秀梅共同负担210元，由被告平安养老保险股份有限公司烟台中心支公司负担372元。因原告马光辉、郝秀梅已向本院全额预交，两原告同意被告于本判决生效之日起10日内经本院迳付给其372元。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本6份，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审 判 长 张岱松审 判 员 顾 磊人民陪审员 姜少琛二〇一二年三月三十日书 记 员 王 琳 搜索“”