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(2012)陇民初字第00078号

裁判日期: 2012-03-15

公开日期: 2014-09-25

案件名称

张五学诉中国人寿保险股份有限公司陇县支公司保险合同纠纷一审民事判决书

法院

陇县人民法院

所属地区

陇县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

张五学,中国人寿保险股份有限公司陇县支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法(2009年)》:第十一条第一款,第十二条第一款,第二十三条第一款;《中华人民共和国合同法》:第三条,第四条

全文

陕西省陇县人民法院民 事 判 决 书(2012)陇民初字第00078号原告张五学,又名武学,男,生于1949年6月4日。被告中国人寿保险股份有限公司陇县支公司。负责人李宏伟,任该公司经理。委托代理人刘建军,男,任该公司副经理。委托代理人陈廷,陕西正泰律师事务所律师。原告张五学诉被告中国人寿保险股份有限公司陇县支公司保险合同纠纷一案,本院于2011年12月21日立案受理后,依法组成合议庭,公开开庭进行了审理。原告张五学,被告中国人寿保险股份有限公司陇县支公司的委托代理人刘建军、陈廷均到庭参加诉讼,本案现已审理终结。原告张五学诉称,我于2003年11月20日与被告签订了康宁定期保险合同及附加住院医疗保险合同。我按期缴纳保费,但被告违反合同约定,未经双方协商,单方终止附加住院医疗保险合同,拒绝续保,在支付我两次因病住院的医疗费保险金时,扣除了农村合作医疗保险给付部分,仅就剩余部分按合同约定进行了理赔。现我要求被告与我继续签订康宁定期保险附加住院医疗保险合同,并足额支付我两次因病住院所花医疗费的保险金及其损失8000元。被告中国人寿保险股份有限公司陇县支公司辩称,原告不是本案的适格主体,原告所诉的康宁定期保险附加住院医疗保险合同是我公司与张永青签订,原告作为被保险人无权起诉。合同中的附加住院医疗保险合同,于2009年经张永青、张五学同意并确认,变更为国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险,该险种保险期为一年,在保险期间我公司可根据具体情况增加保费或终止保险合同。该保险合同明确约定,保险责任是在剔除被保险人已参加的其他社会保险后,对发生的医疗费用按90%赔偿。所以,请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明,2003年11月20日,投保人张永青以张五学为被保险人向被告投保康宁定期保险及附加住院医疗保险合同,生效日为2003年11月21日。附加住院医疗保险保险期间为一年,保险责任开始日期即为主合同当时的年生效对应日,附加合同约定:药品费、检查费、材料费均按75%赔付,住院费按85%赔付,治疗费按80%赔付;附加住院医疗保险合同期间届满日的10日前,投保人未以书面作不续保通知的,则本附加合同视为续保。同时约定被告如终止附加合同的续保,须在附加合同期满前30日内以书面形式通知投保人和被保险人在年满65周岁后的第一个保单年生效日等五种情况下合同效力终止。2009年10月22日被告向投保人张永青发出致客户一封信,告知其原附加住院医疗保险险种将被转保为国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险。同年11月6日原告及投保人张永青在转保确认书上签名,确认将康宁定期保险附加住院医疗保险合同转保为国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险。该合同约定:投保范围为出生28日以上、65周岁以下;保险期间为一年,保险期间自合同生效之日起至约定终止日24时止;保险责任为保险期间内,被保险人遭受意外伤害或在本合同生效90日后因疾病在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗所发生并实际支出的,符合当地公费医疗、社会医疗保险内支付范围的医疗费用,在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后,按90%赔付。2009年6月2日至11日原告因病住院9天,支付医疗费2428.16元,农村合作医疗保险报销651.26元,随后原告就该次住院所花医疗费向被告申请保险赔偿金,被告在扣除原告农村合作医疗保险已报销的651.26元,剔除不符合理赔范围的药品费用504.16元,对剩余的1272.74元依合同约定进行了赔偿。2010年11月19日至30日原告因病住院11天,支付医疗费2350元,农村合作医疗保险报销1065.10元。随后原告向被告申请保险理赔,被告在扣除农村合作医疗保险报销1065.10元,剔除不符合理赔范围的药品费用310.17元,对剩余的974.73元依合同约定进行了赔偿。附加国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险合同到期后,原告向被告申请续保时遭被告拒保,被告于2011年11月22日向原告送达了终止继续投保通知书。现原告向本院起诉要求判令被告继续与自己签订国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险合同,并按合同约定应当给付而被扣除未理赔的费用及其为索赔而遭受的损失共计8000元。上述事实,有双方当事人陈述,康宁定期保险、附加住院医疗保险合同及其生效通知书,国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险合同条款,被告致客户一封信,转保确认书,保单缴费明细表,保费交款发票,原告两次住院医疗费发票(复印件),宝鸡市陇县新型农村合作医疗住院费用按比例报销结算表(复印件),被告医疗、医药费核定单(复印件),按保险单号查询收付费流水记录明细单及保单明细表(均系复印件),终止继续投保通知书,庭审笔录等书证在卷佐证,且经当庭质证认证,足以认定。本院认为,投保人张永青以原告为被保险人与被告签订康宁定期保险、附加住院医疗保险合同及变更后的附加国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险合同,是双方当事人真实意思的自愿表达,内容符合法律规定,为有效合同。合同生效后,投保人如约按期缴纳了保费,履行了合同义务。原告作为被保险人因病两次住院,对其支出的医疗费用依据合同约定,享有向被告申请住院医疗保险金的权利,被告应以合同约定履行给付保险赔偿金的义务。但被告在对原告2009年6月住院医疗费用进行理赔时,违反合同约定,扣除原告在农村合作医疗保险报销的651.26元进行理赔,缺乏事实依据。原告依据合同要求被告支付被扣除部分的住院医疗保险金的请求成立,本院依法予以支持。被告要求驳回原告该部分诉讼请求的辩解意见不能成立,本院不予采纳。原告2010年11月因病住院后,向被告申请支付保险金,被告依据变更后合同约定扣除原告在农村合作医疗保险报销的1065.10元进行理赔符合合同约定。原告要求被告对该部分费用进行给付之请求缺乏事实依据和法律依据,本院不予支持。被告要求驳回原告该部分诉讼请求的辩解意见成立,本院予以采纳。原告请求判令被告与其继续签订附加国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险合同之请求,因合同期限届满,且被告明确表示拒绝其投保,原告要求继续与被告签订合同,则有违合同自愿原则,本院不予支持。原告请求被告赔偿其索要保险金产生的经济损失的请求因缺乏相关证据证实,本院不予支持。被告辩解原告不是适格主体,不能起诉之辩解意见不能成立,本院不予采纳。经合议庭评议,本院审判委员会讨论。依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十二条,第二十三条,《中华人民共和国合同法》第三条、第四条规定,判决如下:一、由中国人寿保险股份有限公司陇县支公司给付张五学2009年6月2日至11日因病住院后应该给付而未给付之保险金651.26元,于判决生效后当即履行;二、驳回张五学其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元,由被告负担。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于陕西省宝鸡市中级人民法院。审判长  赵晓文审判员  李岁保审判员  王 琼二〇一二年三月十五日书记员  张 诚 微信公众号“”