（2012）三民初字第380号
裁判日期: 2012-03-10
公开日期: 2017-03-03
案件名称
经玉宝与中国人民财产保险股份有限公司三河支公司财产保险合同纠纷一审民事判决书
法院
三河市人民法院
所属地区
三河市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
经玉宝,中国人民财产保险股份有限公司三河支公司
案由
财产保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第二十一条，第二十三条第一款；《中华人民共和国合同法》：第四十一条
全文
河北省三河市人民法院民 事 判 决 书（2012）三民初字第380号原告经玉宝，男，1963年8月20日出生，汉族，农民，住三河市。委托代理人陈义芳，男，1950年1月9日出生，汉族，农民，住三河市。委托代理人李艳伶(原告之妻)，1963年1月9日出生，汉族，农民，住三河市。被告中国人民财产保险股份有限公司三河支公司。住所地三河市迎宾北路75号，组织机构代码809301449。负责人张建忠，经理。委托代理人田佰仲，该公司职员。原告经玉宝与被告中国人民财产保险股份有限公司三河支公司财产保险合同纠纷一案，本院于2012年1月9日立案受理。依法由审判员刘松伶适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托代理人陈义芳、李艳伶，被告委托代理人田佰仲均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告经玉宝诉称，2009年6月14日原告向被告投保。被保险车辆为原告所有的蒙Ｊ×××××主车和蒙JA6**挂重型半挂牵引车，投保的险种为机动车辆第三者责任险，保险期限为一年。2010年5月3日，原告雇佣的司机李自明驾驶被保险车辆在三河市境内撞伤骑自行车的刘力普，经三河市公安交警大队认定，原告承担主要责任。受害人刘力普诉至三河市人民法院，经审理，三河市人民法院作出（2011）三民初字第2661号民事判决，判决确认受害人刘力普合理损失151035.14元。其中医药费损失44606.14元，住院伙食补助4950元，护理费损失9900元，误工损失31071元，残疾赔偿金47664元，交通费损失1000元，精神损害抚慰金8000元，被抚养人生活费3845元。此损失由中国人民财产保险股份有限公司锡林浩特分公司在两份交强险限额内赔偿121479元，余下的29556.14元，按判决确定的比例原告赔偿受害人刘力普损失20689.30元，原告已支付，被告以1万余元药费为非医保用药为由拒绝理赔，无奈原告诉至法院，要求被告依法理赔。被告中国人民财产保险股份有限公司三河支公司辩称，被告于2009年4月6日与原告签订被保险车辆为蒙Ｊ×××××主车和蒙JA6**挂重型半挂牵引车的商业保险合同属实，交强险为与其它保险公司签订的保险合同。依保险合同条款第25条规定，被告按照国家规定基本医疗保险的基准核定医疗费用的赔偿金额。未经被告同意自行承诺或支付的保险金额被告有权重新核定，超出部分被告不予赔偿。本案非医保药物予以剔除，符合保险合同约定。综上所述要求该赔的赔，不该赔的非医保用药请求法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2009年6月14日17时32分，原告经玉宝以自有的车牌号为蒙Ｊ×××××主车和蒙JA6**挂重型半挂牵引车（登记车主均为兴和县海达贸易有限公司）投保于被告，投保的险种为覆盖不计免赔率的第三者责任险等，保险金额即赔偿限额为500000元，保险期限自2009年6月15日零时起至2010年6月14日二十四时止，保险单号为PDAA200913108200006825。该车的强制险投保于中国人民财产保险股份有限公司锡林浩特分公司。2010年5月3日12时5分，原告经玉宝雇佣的司机李自明在从事雇佣活动中驾驶被保险车辆沿102国道由西向东行驶至65公里200米处时，与骑自行车的由北向南过公路的受害人刘力普相撞，造成第三者刘力普受伤、自行车损坏的交通事故。经三河市公安交警大队认定，司机李自明负此次事故的主要责任，第三人刘力普负此次事故的次要责任。受害人刘力普诉至本院，经审理，本院作出（2011）三民初字第2661号民事判决，判决确认受害人刘力普合理损失151035.14元，其中医药费损失44606.14元，住院伙食补助4920元，护理费损失9900元，误工损失31071元，残疾赔偿金47664元，交通费损失1000元，精神损害抚慰金8000元，被抚养人生活费3845元。此损失由中国人民财产保险股份有限公司锡林浩特分公司在两份交强险限额内赔偿121479元，余下的29556.14元，按判决确定的比例原告赔偿第三者刘力普损失20689.30元。该赔偿款原告已支付。诉讼中，原告对诉称的医药费中200元的物品损失费予以放弃。上述事实，有商业险保险单、强制险保险单、保险条款、本院（2011）三民初字第2661号民事判决书、诊断证明、第三者医药票据、用药清单以及当事人庭审陈述为证。本院认为，原告与被告签订的保险合同是双方当事人真实意思表示，合法有效，应受法律保护；第三者损失以及原告已负担的损失已为生效的人民法院民事判决确认无需原告举证，原告主张的损失，本院应予支持。保险条款第二十五条第二款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。被告为证明已经尽到告知义务而提供的证据是涉案保险投保单的投保人声明以及经玉宝的签名，但该声明的内容并没有对争议条款的具体概念、内容以及免责条款的法律后果作出明确的解释，不能证明被告已经向原告经玉宝陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而设立的一项具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而本案保险合同是一份商业性的保险合同，被告收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，原告对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信，被告根据本案保险合同约定“医保外用药不予理赔”的主张本院不予支持，原告的损失不超过责任限额，且覆盖不计免赔率，原告的请求本院应予支持。故依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十一条、第二十三条、《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司三河支公司于本判决生效后三日内赔偿原告经玉宝第三者损失人民币20489.30元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费100元，由被告负担（本判决生效后三日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省廊坊市中级人民法院。审判员 刘松伶二〇一二年三月十日书记员 李艳蕊 微信公众号“”