（2011）浙嘉民终字第562号
裁判日期: 2012-02-06
公开日期: 2014-06-18
案件名称
关成全与浙江宝纳钢管有限公司工伤保险待遇纠纷二审民事判决书
法院
浙江省嘉兴市中级人民法院
所属地区
浙江省嘉兴市
案件类型
民事案件
审理程序
民事二审
当事人
关成全；浙江宝纳钢管有限公司
案由
工伤保险待遇纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2007年）》:第一百五十三条第一款第二项
全文
浙江省嘉兴市中级人民法院民 事 判 决 书（2011）浙嘉民终字第562号上诉人（原审原告）：关成全。委托代理人：余天才。上诉人（原审被告）：浙江宝纳钢管有限公司。法定代表人：王向凯。委托代理人：赵新华。上诉人关成全、浙江宝纳钢管有限公司因工伤保险待遇纠纷一案，不服海盐县人民法院作出的（2011）嘉盐民初字第2221号民事判决，向本院提起上诉。本院于2011年11月7日受理后，依法组成合议庭，于2011年11月2日公开开庭审理了本案，上诉人关成全及其委托代理人余天才，浙江宝纳钢管有限公司（以下简称宝纳公司）的委托代理人赵新华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，关成全系宝纳公司职工，双方存在劳动关系。2011年1月15日零时10分许，关成全在退火车间内操作烘干机对钢管进行干燥作业时，头部被烘干机液压门压伤。同年3月28日，关成全受到的事故伤害被海盐县劳动和社会保障局认定为工伤。关成全受伤后去平湖市第二人民医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院（以下简称上海第九医院）等医院进行治疗，经上海第九医院诊断关成全受伤为右侧下段骨骨折；左面部软组织撕脱伤、挫裂伤；面神经撕脱伤；腮腺导管撕脱伤；左侧颧骨颞骨骨折；颅脑损伤。其中因关成全“双侧颌突骨皮质模糊，纤维性粘连形成”，上海第九医院“建议手术治疗，可以选择关节置换手术，若需肋骨肋软骨置换，准备7－8万元；若人工关节置换，请备20万元人民币”。7月25日，关成全申请劳动仲裁，7月27日，海盐县劳动争议仲裁委员会认为不属于劳动争议仲裁受案范围，通知不予受理。关成全遂提起本案诉讼。原审法院审理认为，根据《中华人民共和国劳动法》第五十四条的观点，用人单位应当为劳动者提供劳动保护。劳动者发生工伤的，用人单位应当依法给予工伤保险待遇赔偿。同时又因我国实行工伤保险待遇制度，因此关成全在宝纳公司发生的工伤待遇最终应由当地的社会保险机构依照工伤保险条例等有关规定审核负担。由于各地社会水平不一，本地的社会保险机构尚未建立实时核销制度，劳动者的工伤医疗费用需要用人单位或者劳动者垫付，最终由用人单位出面向社会保险机构申请核算。而根据医疗机构的意见，关成全之伤尚需继续治疗，关成全又无力垫付该医疗费用，故用人单位即宝纳公司有义务先行垫付，并在最后向社会保险机构申请工伤保险待遇核算后予以扣回。同时关成全应当告知经治医院相关的符合当地工伤保险诊疗项目目录，以免造成不必要的支出。由于经治医院无明确确定的治疗方案，故根据经治医院的诊断意见，确定宝纳公司先行支付关成全医疗费人民币80000元。关成全请求的超额部分，无法支持。原审据此依照《中华人民共和国劳动法》第五十四条、《工伤保险条例》第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条之规定，判决：一、宝纳公司先行支付给关成全医疗费80000元；二、驳回关成全其他诉讼请求。上述判决内容，宝纳公司于本判决生效之日起十日内履行完毕。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5元，由宝纳公司负担。上诉人关成全上诉称，一、上诉人因工伤事故造成头部多处骨折、软组织和神经损伤及颅脑损伤，经医院全力抢救才得以脱险。由于头面部骨关节严重损伤，造成上诉人张口极度受限，且有日益加重趋势，经治医院建议进一步手术治疗，并给出两种治疗方案供选择。而宝纳公司不同意上诉人选择的人工关节置换手术方案，拒绝向经治医院缴付手术费用。上诉人是外地打工者，根本没有经济能力垫付如此昂贵的治疗费用，而宝纳公司作为用工企业，有义务为工伤员工能得到及时医治而承担或垫支医疗费用。二、经治医院提出的手术方案之一是要拆卸掉上诉人的两根肋骨，上诉人不能同意用损害自己身体的另一部分来治疗工伤。而原审法院仅判令宝纳公司向上诉人先行支付做关节置换手术所需的80000元，其实质就是强令上诉人接受这一手术方案，是无视人权的表现。请求二审判决支持上诉人的诉讼请求。庭审中，宝纳公司答辩认为：不论采取何种治疗方案，关成全应当就后续治疗所需费用向社保机构主张权利。人力资源和社会保障部2011年6月29日第15号令《社会保险基金先行支付暂行规定》对未参加工伤医疗保险的职工和因第三方侵害受伤后由治疗的情形，规定了由社会保险基金先行支付。更何况本案的关成全已参加工伤保险，故其后续治疗费用更应由社会保险基金先行支付。上诉人宝纳公司上诉称，一、原审未依法追加海盐县社会保险管理中心参加本案诉讼，属适用法律程序错误。1．《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）第三十八条第（一）项规定了治疗工伤的医疗费用和康复费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付。《工伤保险条例》第三十条第三款也明确规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。因此，宝纳公司作为工伤职工所在单位，除《工伤保险条例》第四条第三款规定的工伤发生时为使职工得到“及时救治”而采取的措施外，没有为工伤职工的后续治疗负担或垫付治疗费用的义务。且宝纳公司已举证证实为关成全建立了工伤保险法律关系，并持续缴费。关成全自2011年1月15日发生工伤事故受伤至6月4日治疗结束，三次住院治疗，均由宝纳公司垫付医疗费用，合计已达102000余元，宝纳公司已尽到了用人单位“及时救治”的责任。关成全所提诉讼请求事项，属后续治疗所需的治疗费用，不属于紧急救治范围，目前法律法规均无规定该类医疗费用需要由所在单位负担或垫付。相反法律有工伤医疗待遇应从“工伤保险基金支付”的规定。因此，唯有海盐县社会保险管理中心参加诉讼，才能就关成全的工伤治疗应采取的治疗方案和类别、诊疗项目所需药品、住院服务标准等符合工伤医疗保险待遇以及相关治疗费用需自负等情况向关成全进行释明。故海盐县社会保险管理中心属于依法必须共同进行诉讼的当事人，关成全提起本案诉讼，有漏列当事人情况，原审法院未依法追加其参加诉讼，是错误的。2．关成全的后续治疗，只要到与工伤保险经办机构签订服务协议的医疗机构就医，或者到经工伤保险经办机构同意的外地医院就医，应当能够达到由工伤保险基金直接支付医疗费用的目标。根据《工伤保险条例》第四十七条的规定，关成全只要在工伤保险经办机构的指导下，按上述规定进行后续治疗，工伤保险基金完全可以凭医院的结算清单直接负担并支付医疗费用，根本无需由宝纳公司垫付医疗费用。二、原审判令宝纳公司先行支付关成全医疗费80000元，没有法律依据，且与《社会保险法》、《工伤保险条例》有关工伤医疗保险待遇由工伤保险基金承担的规定存在冲突。三、原判对宝纳公司所提供的证据的认证意见有误。宝纳公司于原审时已将2010年3月16日起为关成全申报建立工伤保险法律关系的《企业职工工伤人员增减表》原件当庭提交给法庭核对并经质证，但原审判决却认为仅提供复印件，又以2011年1月和7月的缴纳社会保险费名单打印稿无相关部门盖章，而未认定关成全已“参保”。故请求二审撤销原判，发回重审。庭审中，关成全答辩认为其是在宝纳公司出了工伤事故，宝纳公司对其有权利义务关系，应当为其工伤治疗先行垫付医疗费用。虽然《社会保险法》已有相关的原则性规定，但目前的社保理赔机制和程序的可操作性尚未具备，仍按原程序操作即由用人单位垫付，再去社保机构报销或先行自己垫付再与用人单位一起到社保机构报销。因此，宝纳公司要求追加工伤保险经办机构为共同诉讼当事人的上诉理由，不能成立。庭审中，双方当事人对原判认定的事实均无异议，本院予以确认。双方在二审时均未提供新的证据。本案争议焦点是：一、海盐县社会保险管理中心是否为本案必须共同进行诉讼的当事人；二、关成全需后续工伤治疗但尚未实际发生的医疗费用应由其或宝纳公司垫付还是由社会保险基金先行支付；三、关成全后续治疗方案是否明确。本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条所规定的“必须共同进行诉讼的当事人没有参加诉讼的，人民法院应当通知其参加诉讼”，是基于同一法律关系。而本案是解决关成全的工伤后续治疗费用承担问题，并不涉及已实际发生的治疗工伤的医疗费用由工伤保险基金支付的问题，不属同一法律关系。因此，宝纳公司上诉提出原审未依法追加海盐县社会保险管理中心为当事人参加本案诉讼属适用法律程序错误的理由，缺乏法律依据。《社会保险法》第三十八条规定：“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；……”，由此可见，已实际发生的治疗工伤的医疗费用才能按相应规定由工伤保险基金支付。人力资源和社会保障部第15号令《社会保险基金先行支付暂行规定》第四条规定：“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。”；第五条规定：“社会保险经办机构接到个人根据第四条规定提出的申请后，应当审查个人获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况，并按照下列情形分别处理：……（二）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用。……”。而关成全是在工作中头部被烘干液压门压伤，并非因第三人侵权行为所致，故上述规定不适用本案。宝纳公司提出应由工伤保险基金先行支付关成全的后续治疗费用的主张，与法不符。因我国实行的是工伤保险待遇制度，即工伤职工在治疗工伤期间实际已发生的医疗费用、康复费用、住院伙食补助费、交通费以及一次性伤残补助金等相关费用，经工伤职工所在单位的当地社会保险经办机构审核后，按规定从工伤保险基金中支付。对于尚未发生但必将产生的后续治疗费用的预先支付问题，现有的法律、法规、规章及规范性文件均没有作出规定。不可否认，宝纳公司在关成全受伤后即将其紧急送往就近医院抢救，该医院因关成全伤势重不同意收治的情况下，宝纳公司又辗转将关成全送往上海第九医院治疗至治疗结束，并垫付了全部抢救的医疗费用，尽到了用人单位的及时救治责任，充分体现了用人单位对其职工的关心和爱护。但根据经治医院的医疗建议，关成全目前的伤势需继续手术治疗，虽然宝纳公司前期为关成全及时救治所垫付的102000余元医疗费用尚未向当地社会保险经办机构申报核算，考虑到个人与企业对后续治疗费用的承受力，原审认为由宝纳公司先行预付，并在最后向社会保险经办机构申请工伤保险待遇核算后予以扣回，既合情合理也易操作。关成全因系头部受伤，经治医院即上海第九医院因其“双侧颌突骨皮质模糊，纤维性粘连形成”而建议继续手术治疗，但提供了“选择关节置换手术，若需肋骨肋软骨置换，准备7－8万元；若人工关节置换，请备20万元人民币”的两种治疗方案以供选择，属治疗方案不明确。而我国实行的工伤保险待遇所提供的社会保障是有限的，治疗工伤所需各项费用必须符合国家规定的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，才能由工伤保险基金支付。对于工伤职工后续治疗且尚未发生的医疗费用如何预付问题，因法无明文规定，人民法院一般不作处理。但为了使关成全尽快进行后续治疗，及时进行伤残等级评定及劳动能力鉴定，并依法享受工伤保险待遇，鉴于上述两种治疗方案均能达到治疗目的，原审法院据此判令由宝纳公司先行支付医疗费人民币80000元，保障了关成全的基本的合法权益。但关成全以自己系外地打工者且无经济能力垫付昂贵医疗费用为由，一味要求宝纳公司给予先行预付200000元医疗费用，缺乏法律依据。而对于原审法院的判决，关成全上诉称是无视其人权的表现，进而认为是丧失人性的判决，不尽合理。至于宝纳公司上诉提出其已为关成全参加工伤保险，并按时缴纳工伤保险费的问题，无需由人民法院判决确认，且关成全也予以认可。综上所述，关成全、宝纳公司就本案提出的上诉理由均不能成立，其上诉请求，本院依法均不予支持。原判认定事实清楚，审判程序合法。但判决由宝纳公司直接先行支付给关成全医疗费80000元不当，应当由宝纳公司配合和协助关成全进行工伤后续手术治疗，经当地社会保险经办机构同意后前往专门医院治疗，并应当告知经治医院相关的符合当地工伤保险诊疗项目目录，以免造成不必要的支出。宝纳公司向经治医院预付关成全后续治疗费用以80000元为限。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、维持海盐县人民法院（2011）嘉盐民初字第2221号民事判决第二项，即驳回原告关成全的其他诉讼请求；二、撤销海盐县人民法院（2011）嘉盐民初字第2221号民事判决第一项，即被告浙江宝纳钢管有限公司先行支付给原告关成全医疗费80000元；三、浙江宝纳钢管有限公司于本判决生效之日起三十日内配合和协助关成全进行后续治疗，以80000元为限，并由浙江宝纳钢管有限公司向经治医院预付。一审案件受理费5元，由浙江宝纳钢管有限公司负担。二审案件受理费10元，由关成全和浙江宝纳钢管有限公司各负担5元。本判决为终审判决。审 判 长 陈启清审 判 员 孙 军代理审判员 李 平二〇一二年二月六日书 记 员 张琳嫣 更多数据：