（2011）江蓬法民二初字第64号
裁判日期: 2012-02-24
公开日期: 2018-06-30
案件名称
李洪亮与中华联合财产保险股份有限公司江门中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
江门市蓬江区人民法院
所属地区
江门市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李洪亮,中华联合财产保险股份有限公司江门中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2007年）》：第六十四条第一款，第一百二十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第二十三条第一款
全文
江门市蓬江区人民法院民 事 判 决 书（2011）江蓬法民二初字第64号原告李洪亮，男，汉族，1972年7月6日出生，住四川省内江市东兴区，委托代理人黄日森，广东五邑律师事务所律师。委托代理人仲崇洪，男，汉族，1980年2月26日出生，住广东省江门市蓬江区，被告中华联合财产保险股份有限公司江门中心支公司，住所地：江门市港口一路175号二层。负责人李仁忠，该公司总经理。委托代理人吕银仙，该公司员工。原告李洪亮诉被告中华联合财产保险股份有限公司江门中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2011年12月12日立案受理后，依法由审判员罗虹毅适用简易程序，于2012年1月11日公开开庭进行了审理。原告李洪亮及其委托代理人仲崇洪、被告中华联合财产保险股份有限公司江门中心支公司的委托代理人吕银仙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2011年8月12日，原告在工作期间押运硫酸到仓库，将硫酸从押运车导流至容器过程中，导流胶管意外爆裂，将原告烧成重伤。经鉴定，原告伤情构成七级伤残，花费医疗费用30560.6元。原告在工作期间，江门市蓬江区杜阮顺盈购销部在被告中华联合财产保险股份有限公司江门中心支公司为原告购买了团体人身意外保险，被告应当对原告的意外事故承担保险责任，支付保险赔偿款共计80560.6元。为维护原告的合法权益，特向法院提起诉讼，诉讼请求为：1、判令被告立即向原告支付保险赔偿款80560.6元，并自起诉之日起按中国人民银行同期贷款利率计付利息给原告；2、本案全部诉讼费用由被告承担。原告在举证期限内提供的证据有：1、企业/工商户基本等记信息查询一份；2、病历二份、疾病诊断证明书二份、诊断证明一份、医疗机构门诊收费收据四份、发票二份；3、司法鉴定意见及发票各一份。被告答辩称：一、关于医疗费：1、请法院依法核实全部费用是否与本案有关联性，从原告提供的医疗费用票据，票据日期2011年11月16日，金额103元，没有病历互相印证，不予确认；票据日期2011年9月22日，金额513元及2011年11月23日，金额328元，两张济源堂药房开具的发票均不确认，因没有医嘱证明，根据合同约定答辩人只承担在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构所支出，符合当地社保基本医疗保险机构规定可报销的医疗费用，故该两张药店发票费用不属于保险责任范围；2、根据答辩人与江门市蓬江区杜阮顺盈购销部签订的团体意外保险合同中的意外伤害医疗保险条款第三条第（一）款“被保险人在二级以上（含二级）意愿或保险人认可的医疗机构所支出的，符合当地社会基本医疗保险机构规定可报销的医疗费用，保险人在每次事故扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例进行补偿。根据以上的合同约定，答辩人认为原告还应提供医疗药物清单，以剔除本次事故无关的医疗费用及社保自费药，答辩人应承担赔付的医疗费（认可总医疗费-社保自费药-100）*80%）。二、伤残赔付。根据团体人身意外伤害条款第二十一条第（二）款第5点：残疾程度的鉴定以本保险合同所附的《人身保险残疾程度保险金的给付比例表》中的“等级、项目、残疾程度”为标准，烧烫程度的鉴定以本保险合同所附《意外事故烧烫伤保险金给付比例表》中的“部位、烧烫伤面积占身体表面积的百分比”为标准。原告的伤残不符合保险合同约定的《人身保险残疾程度保险金的给付比例表》及《意外事故烧烫伤保险金给付比例表》所列明的，故本案我司不承担伤残及烧烫伤保险金的责任。三、诉讼费答辩人不承担赔偿责任。综上所述，请法院依据事实与法律对本案作出公正的判决。被告在举证期限内提供的证据有：团体人身意外伤害保险单一份、团体人身意外伤害保险条款一份、团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款一份。经审理查明：原告是江门市蓬江区杜阮顺盈购销部员工。2011年8月12日上午，原告被单位委派外出押运硫酸，在卸硫酸过程中突然卸货管爆裂，硫酸飞溅到原告身上至其身上多处烧伤。事故发生当日，原告被送往江门市人民医院住院治疗，至同年9月14日出院，花费的医疗费为29943.70元，江门市人民医院出具给原告的诊断证明，诊断：全身多处浓硫酸烧伤8%（III度8%）并创面感染；处理意见：患者住院期间留陪人壹名，出院医嘱：1、烧伤科门诊随访复查，保护嫩皮，避免局部再次外伤；2、应用压力疗法（绑扎弹力绷带）抑制疤痕增生半年以上，加强患肢功能锻炼；3、建议休息壹个月。2011年11月11日，原告委托广东天地方正法院临床司法鉴定所要求按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准评定伤残等级。广东天地方正法院临床司法鉴定所于2011年11月23日向原告出具了广天司鉴所[2011]临鉴字第929号《广东天地方正法院临床司法鉴定所司法鉴定意见书》，分析说明：1、根据病历记录及检验所见，并结合案情，李洪亮于2011年8月12日事故所致的损伤主要为全身多处浓硫酸烧伤8%（III度8%）并创面感染，损伤为化学性烧伤所致；2、被鉴定人李洪亮外伤致全身多处浓硫酸烧伤8%（III度8%）并创面感染，经医院相关治疗，目前遗留左面部瘢痕形成，经测量和计算其左面部瘢痕面积达面部15%，比照中华人民共和国国家标准GB/T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》B1ｇ）七级12）“面部瘢痕、异物或植皮伴色素改变占面部的10%以上”之规定，被鉴定人李洪亮左面部损伤后遗症构成七级伤残；3、被鉴定人李洪亮外伤致全身多处浓硫酸烧伤8%（III度8%）并创面感染经医院相关治疗，目前遗留全身多处瘢痕形成，经测量和计算其瘢痕面积占全身面积的3.5%，比照中华人民共和国国家标准GB/T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》B1j）十级3）“全身瘢痕面积＜5%，但≥1%”之规定，被鉴定人李洪亮全身烧伤后遗症构成十级伤残。鉴定意见：被鉴定人李洪亮的伤残等级属七级伤残。原告对此鉴定交付了700元的鉴定费。另查明，2011年4月15日，江门市蓬江区杜阮顺盈购销部向被告投保了《团体人身意外伤害保险》，保险单号为012011440702006020116000005，投保人数为17人（详见被保险人清单），约定：主险为团体意外伤害险，每人保额为200000元；附加险为附加意外伤害医疗保险，每人保额为30000元；保险费合计人民币7650元；保险期间为2011年4月16日0时起至2012年4月15日24时止。特别约定：凡我公司开展的商业医疗费用保险或者涉及到有关补偿医疗费用，均适用补偿原则，即被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金总额，不超过被保险人实际医疗费用支出；1、本保险单适用条款：《团体人身意外伤害保险条款》（中华联合（备案）「2009」N231号）、《团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》（中华联合（备案）「2009」N232号）；2、出险后请在72小时内报案，报案电话为：020-9****。保单的明示告知一栏中提到：本保险合同由保险单和其他保险凭证及所附条款、投保单、与本保险合同有关的投保文件、声明、、批注、附贴批单及书面协议构成等。《团体人身意外伤害保险条款》（中华联合（备案）「2009」N231号）第五条第（二）项残疾保险责任规定：“在保险期间，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，如第180日治疗仍未结束，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。”、第（三）项烧烫伤保险责任：“在保险期间，被保险人遭受意外伤害事故，造成本合同所附《意外伤害事故烧烫伤保险金给付比例表》（简称《给付表二》）所列烧烫伤程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金给付烧烫伤保险金。”、《给付表二》规定：“头部：烧烫伤面积占身体表面积的百分比大于等于2%但小于5%，最高给付比例为50%；烧烫伤面积占身体表面积的百分比大于等于5%但小于8%，最高给付比例为75%；烧烫伤面积占身体表面积的百分比大于等于8%，最高给付比例为100%。躯干及四肢部：烧烫伤面积占身体表面积的百分比大于等于10%但小于15%，最高给付比例为50%；烧烫伤面积占身体表面积的百分比大于等于15%但小于20%，最高给付比例为75%；烧烫伤面积占身体表面积的百分比大于等于2%但小于5%，最高给付比例为100%。”。《团体人身意外伤害保险条款》（中华联合（备案）「2009」N231号）第三条第（一）项规定：“被保险人在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构所支出的、符合当地社会基本医疗保险机构规定可报销的医疗费用，保险人在每次事故扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例进行补偿。”。原告是上述投保的17人员之一。另，原告分别于2011年9月22日、11月23日向江门市济源堂药业连锁店有限公司购买金额为513元、328.5元的药品没有医院的证明。原告于2011年11月16日在江门市人民医院门诊治疗的医疗费103.9元，没有病历记载。本院认为，江门市蓬江区杜阮顺盈购销部向被告投保了《团体人身意外伤害保险》，保险主险为团体意外伤害险，附加险为附加意外伤害医疗保险，投保人数为17人，原告是投保人之一，故原告等17人与被告形成了一份团体的保险合同，该保险合同并没有违反法律的规定，是合法有效的合同，合同一经订立，并被告已收取保险费，该保险合同即发生法律效力。同时，保险合体中特别约定适用的条款为《团体人身意外伤害保险条款》（中华联合（备案）「2009」N231号）、《团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》（中华联合（备案）「2009」N232号），该两份条款与保险合同一起构成并同时发生法律效力。原告在保险期限内发生保险事故，其身体受到意外伤害，双方理应根据保险合同的约定，进行协商索偿、理赔。本案有如下争议的问题。1、原告的医疗费在保险合同中的理赔范围和理赔金额。原告在保险期限内因意外被浓硫酸烧伤，住院治疗花费医疗费29943.70元，有医院的病历、诊断证明、收费收据予以证实，应予认定。而原告分别于2011年9月22日、11月23日向江门市济源堂药业连锁店有限公司购买金额为513元、328.5元的药品没有医院的证明，及原告于2011年11月16日在江门市人民医院门诊治疗的医疗费103.9元，没有病历记载，三单费用缺乏证据的关联性，故对上述三项费用不予认定。因此，按照《团体人身意外伤害保险条款》（中华联合（备案）「2009」N231号）第三条第（一）项：“被保险人在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构所支出的、符合当地社会基本医疗保险机构规定可报销的医疗费用，保险人在每次事故扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例进行补偿。”规定，被告应赔付给原告的意外伤害医疗金额计算为（29943.70元-100元）×80%=23874.96元，该数额并没有超出约定的每人保额30000元的额度。2、原告受伤害的程度应否取得人身意外伤害的保险额内的赔偿。原告因意外事故被浓硫酸烧伤，治疗后经伤残鉴定，被评定七级伤残。按照《团体人身意外伤害保险条款》（中华联合（备案）「2009」N231号）第五条第（三）项烧烫伤保险责任：“在保险期间，被保险人遭受意外伤害事故，造成本合同所附《意外伤害事故烧烫伤保险金给付比例表》（简称《给付表二》）所列烧烫伤程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金给付烧烫伤保险金。”、《给付表二》规定：“头部：烧烫伤面积占身体表面积的百分比大于等于2%但小于5%，最高给付比例为50%；烧烫伤面积占身体表面积的百分比大于等于5%但小于8%，最高给付比例为75%；烧烫伤面积占身体表面积的百分比大于等于8%，最高给付比例为100%。躯干及四肢部：烧烫伤面积占身体表面积的百分比大于等于10%但小于15%，最高给付比例为50%；烧烫伤面积占身体表面积的百分比大于等于15%但小于20%，最高给付比例为75%；烧烫伤面积占身体表面积的百分比大于等于20%，最高给付比例为100%。”的规定，由于原告身体烧烫伤面积经医院和鉴定机构测量和计算只占身体表面积的8%，未达到占身体表面积大于等于10%的标准，亦即原告受伤未达到成就按比例获得人身意外伤害的保险金条件，故被告无须向原告支付人身意外伤害的保险金。同时，原告的伤残鉴定费700元，应由其负担。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百二十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司江门中心支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告李洪亮支付保险金人民币23874.96元。二、驳回原告李洪亮其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1814元，减半收取907元，由原告李洪亮负担644元，被告中华联合财产保险股份有限公司江门中心支公司负担263元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院。并在递交上诉状之日起七日内预交上诉受理费。如不上诉，义务人拒不在判决书规定的期限内履行义务的，权利人可在判决书发生法律效力后，上述履行期限届满的次日起二年内向本院申请执行。审判员 罗虹毅二〇一二年二月二十四日书记员 王 静 微信公众号“”