（2012）稷商初字第2号

裁判日期: 2012-02-22

公开日期: 2016-12-08

案件名称

原告张其林诉被告中国人寿保险股份有限公司稷山县支公司（以下简称中国人寿）健康保险合同纠纷一审民事判决书

法院

稷山县人民法院

所属地区

稷山县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

张其林,中国人寿保险股份有限公司稷山县支公司

案由

健康保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款

全文

文书内容山西省稷山县人民法院民事判决书（2012）稷商初字第2号原告张其林，男，1954年10月9日出生，汉族，农民，稷山县人。委托代理人吴建刚，山西圣剑律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司稷山县支公司，所在地址稷山县城稷峰西街15号。负责人姚志，经理。委托代理人曹国林，男，1971年6月14日出生，汉族，住稷山县康复街民乐小区，系该公司员工。原告张其林诉被告中国人寿保险股份有限公司稷山县支公司（以下简称中国人寿）健康保险合同纠纷一案，本院于2012年1月4日立案受理，依法由审判员和玉平适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张其林的委托代理人吴建刚、被告中国人寿的委托代理人曹国林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张其林诉称：2001年10月5日，在被告（原中国人寿保险股份有限公司稷山营业部，现中国人寿保险股份有限公司稷山县支公司）公司业务员多次对我宣讲入保的好处后，我在被告公司为自己投保了一份康宁定期保险，被告给我出具了保险单、中国人寿保险公司康宁定期保险条款、交费通知单各一份，保险单载明：“被保险人和投保人为张其林，保险金额为5万元，交费期为20年，年交保费2500元”，中国人寿保险公司康宁定期保险条款规定：被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司认可的医疗机构确认患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额给付重大疾病保险金，本合同终止。自2001年10月5日至2010年12月，我均依合同履行了交费义务。2011年11月我患心脏病，同年11月28日入住首都医科大学附属北京安贞医院，诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、高血压2级（极高危组）、高脂血症，同年11月30日在局麻下行冠状动脉造影及支架置入术，花费医疗费3万多元。出院后，我按要求给被告提交了申请给付保险金所需的相关材料，申请被告按保险合同约定给付重大疾病保险金5万元，被告以心脏支架不属于重大疾病，拒不履行合同义务。我认为冠状动脉粥样硬化性心脏病，也是心脏病一种类型，应当属于重大疾病，在合同约定的重大疾病范围之内，当然属于被保险范围之内。至于手术方案，被告对于治疗方案进行了限制性的解释，该解释要求实施冠状动脉旁路手术须打开胸腔，而患者使用的是更先进的治疗方法，从动脉中将支架植入到冠状动脉中去，不须打开胸腔。我所患疾病符合重大疾病的约定，且有权利选择对自己伤害更小的手术方式，被告不能免除赔偿的义务，请求判令被告支付我重大疾病保险金5万元。原告张其林在举证期限内提供下例证据证明自己的主张：（1）保险单1份，证明2001年10月5日原、被告签订了人身保险合同，险种名称为康宁定期保险，交费期20年，年交保费2500元，保险金额5万元，保险期间24年，保险责任起止时间自2001年10月6日起至2025年10月6日止；（2）康宁定期保险条款一份，证明被告应承担的保险责任，在合同生效的180日后，原告初次患有重大疾病，被告应承担保险责任，根据保险条款第七条，原告最后一次交保费时间为2010年12月5日（保险费本应为2010年10月5日交纳，保险条款规定有60日宽限期）原告交纳保险费时间符合合同约定，本次交费至2011年10月5日，原告患病在保险期间内。保险条款中规定心脏病单指心脏病中心肌梗塞及手术方式冠状动脉旁路手术，在签订合同时被告方没有向原告作出明确合理的说明；（3）交款通知书1份和交费发票9张，证明原告已将保费交至2011年10月6日；（4）北京安贞医院出院诊断证明书，证明原告病情初诊为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性型心绞痛、高脂血症、高血压病2级（极高危组），手术名称为冠状动脉造影及支架置入术；（5）北京市住院收费专用收据及新型农村合作医疗住院补偿支付凭证，证明原告因住院治疗支出医药费30326.12元；（6）北京安贞医院病历1份，证明原告患病治疗过程。被告中国人寿辩称：2001年10月5日，原告在我公司投保康宁定期保险的属实，但在保险期间内原告所患疾病为冠状动脉粥样硬化性心脏病，不属于康宁定期保险规定的十种重大疾病，不在保险责任范围内，在签订合同时我公司业务员任金良已就保险条款对原告作了如实解释，包括对十种重大疾病的解释，而且在投保书上原告已确认签字。原告起诉状中未体现我公司业务员就保险条款未对其进行如实解释，造成原告对疾病认识不清。疾病的定义，心脏病的范围很广，包括很多种，该保险合同承保的心脏病范围就是心肌梗塞一种。该保险合同是双方自愿签订的，而保险条款是合同重要的组成部分，应按合同条款规定履行。冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗方法有多种，包括旁路手术、支架接入治疗、药物治疗等方法，而条款规定只有旁路手术，而非支架置入术。故应驳回对我公司的诉讼请求。经审理查明：一、2001年10月5日，原告在被告（原名称：中国人寿保险公司稷山县营业部）处为自己投保了一份康宁定期保险，在原告交纳了2500元年费后，被告给原告签发了保险单及中国人寿保险公司康宁定期保险条款各一份，保险单载明：“被保险人和投保人为张其林，险种名称为康宁定期保险，交费期20年，年交保费2500元，保险金额5万元，保险期间24年，保险责任起止时间：2001年10月6日-2025年10月6日”。中国人寿保险公司康宁定期保险条款规定：“第一条保险合同构成：康宁定期保险合同(以下简称本合同)由保险单及所附条款、声明、批注、批单，以及与本合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书和其他书面协议共同构成。第二条投保范围：凡六十五周岁以下、身体健康者均可作为被保险人，由本人或对其具有保险利益的人作为投保人向中国人寿保险公司（以下简称本公司）投保本保险。第三条保险责任开始：本合同自本公司同意承保、收取首期保险费并签发保险单的次日开始生效。除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。第四条保险责任：在本合同有效期内，本公司负下列保险责任:（一）、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额给付重大疾病保险金，本合同终止。（二）、被保险人身故，本公司按基本保额给付身故保险金，本合同终止。（三）、被保险人身体高度残疾，本公司按基本保额给付高度残疾保险金，本合同终止。（四）、被保险人生存至七十周岁的生效对应日，本公司按所缴付的保险费（不计利息）给付满期保险金，本合同终止。……第七条首期后保险费的交付、宽限期间、保险费自动垫交及合同效力中止。分期交付保险费的，首期后的保险费应按照如下规定向本公司交付：（一）、年交保险费的交付日期为本合同每年的生效对应日；（二）、半年交保险费的交付日期为本合同每半年的生效对应日；如未按上述规定日期交付保险费的，自次日起六十日为宽限期间；在宽限期间内发生保险事故，本公司仍负保险责任；逾宽限期间仍未交付保险费的，如本合同当时具有现金价值，且现金价值扣除欠交保险费及利息、借款及利息后的余额足以垫交到期应交保险费时，本公司将自动垫交该项欠交保险费，使本合同继续有效；当本合同当时的现金价值余额不足以垫交到期应交的保险费时，或前项垫交的保险费及利息达到本合同现金价值时，本合同效力中止。……第十六条欠款扣除：本公司在给付保险金、退还本合同现金价值或保险费时，如投保人有欠交保险费或保单借款未还清者，本公司须先扣除欠款及其应付利息。……第二十三条释义本条款有关名词释义如下：基本保额：是指保险单所载明的保险金额。重大疾病：是指下列疾病或手术之一：（一）、心脏病（心肌梗塞）；（注1）(二)、冠状动脉旁路手术；（注2）……注释：1、心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图。②血液内心脏酶素含量异常增加。③典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内。2、冠状动脉旁路手术指为治疗冠状动脉疾病的血管旁路手术，须经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形，必须接受冠状动脉旁路手术。其它手术不包括在内。……”二、2001年10月5日至2010年12月8日，原告依合同交纳了10年的保费（保费期交至2011年10月4日）。2011年11月28日，经首都医科大学附属北京安贞医院诊断，原告患有：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、高血压2级（极高危组）、高脂血症。当日原告入住该院治疗，2011年11月30日在局麻下行冠状动脉造影及支架置入术。花去医疗费30326.12元。出院后，原告要求被告给付保险金50000元，被告以原告所患心脏病不属于康宁定期保险规定的十种重大疾病，不在该合同的保险范围内为由拒赔。上述事实有原、被告当庭陈述及原告提供的保险单1份、康宁定期保险条款1份、交费发票9张、交款通知书1份、北京安贞医院出院诊断证明书、北京市住院收费专用收据及新型农村合作医疗住院补偿支付凭证、北京安贞医院病历1份可证实。本院认为：2001年10月5日，原告向被告提出保险申请，即为向被告发出要约，被告向原告签发了投保人、被保险人均为张其林的投保单及中国人寿保险公司康宁定期保险条款、交费通知单各一份，就是同意原告要约的意思表示，原告收到投保单，即为承诺生效合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。合同生效后，原告依约交纳了保险费，被告亦应按合同约定履行保险责任。原告所患冠状动脉粥样硬化性心脏病是否属于保险责任中的重大疾病的问题。根据康宁定期保险条款第四条、第二十三条的规定，心脏病包括在重大疾病中，但被告在保险条款的注释中对心脏病进行了限缩性解释，单指心脏病中的心肌梗塞，即缩小了心脏病的范围，减轻或免除了保险人保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人不仅要给投保人签发保险条款，而且就条款中的免责条款要对投保人明确说明，“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同时，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。现原告否认被告就免责条款对其进行解释，被告也无证据证明对原告进行过明确说明，应承担举证不能责任，且被告也未在投保单或者其他保险凭证上作出足以引起原告注意的提示，故保险条款中心脏病的注释的免责条款不产生效力。被告应按合同约定承担保险责任，给付原告重大疾病保险金5万元。原告2010年12月8日所交年费是2010年10月5日至2011年10月4日的年费，原告患病是在合同约定的60日宽限期内（2011年10月6日至2011年12月6日），被告承担了保险责任，原告也应按保险条款第七条约定在宽限期内交纳下一年（2011年10月4日至2012年10月5日）的2500元年费，现因原告未向被告交纳，应根据保险条款第十六条的规定在保险金中予以扣除，由于被告未提供欠费利息的计息依据，对欠费利息不考虑。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司稷山县支公司在本判决生效后立即给付原告张其林保险金47500元。如被告中国人寿保险股份有限公司稷山县支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，减半收取525元，由原告张其林负担25元，被告中国人寿保险股份有限公司稷山县支公司负担500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省运城市中级人民法院。审判员　　和玉平二〇一二年二月二十二日书记员　　高晶晶百度搜索“”