（2012）浙绍民终字第122号
裁判日期: 2012-02-21
公开日期: 2014-09-17
案件名称
边平春、边丽琴与中国平安财产保险股份有限公司诸暨支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
浙江省绍兴市中级人民法院
所属地区
浙江省绍兴市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安财产保险股份有限公司诸暨支公司,边平春,边丽琴
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2007年）》：第一百五十三条第一款
全文
浙江省绍兴市中级人民法院民 事 判 决 书（2012）浙绍民终字第122号上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司诸暨支公司。负责人楼再录。委托代理人（特别授权代理）蒋向雁、郭培勇。被上诉人（原审原告）边平春。被上诉人（原审原告）边丽琴。两被上诉人之共同委托代理人（特别授权代理）陈成德、汤一飞。上诉人中国平安财产保险股份有限公司诸暨支公司因人身保险合同纠纷一案，不服浙江省诸暨市人民法院（2011）绍诸民初字第1950号民事判决，向本院提起上诉。本院于2012年1月16日立案受理后，依法组成合议庭于2012年2月21日公开开庭审理了本案。上诉人中国平安财产保险股份有限公司诸暨支公司之委托代理人蒋向雁，被上诉人边丽琴及两被上诉人之共同委托代理人汤一飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审判决查明：2010年8月，两原告以其子边东鹏为被保险人向平安保险公司投保了平安学生意外伤害保险、平安附加学生意外伤害医疗保险、平安学生幼儿住院医疗保险。其中平安学生幼儿住院医疗保险一栏载明保险金额为80000元，保险责任为：“被保险人因意外事故或保单生效后（续保者自续保生效后）因疾病，经医院诊断必须住院治疗，本公司按照投保当地社会医疗保险主观机构规定的可报销医疗费用扣除100元免赔额后，在保险金额内分段计算给付住院医疗保险金。”平安学生幼儿住院医疗保险给付表中载明：“1000元以下部分给付比例为55%，1000元以上至4000元部分给付比例为60%，4000元以上至7000元部分给付比例为70%，7000元以上至10000元部分给付比例为80%，10000元以上至30000元部分给付比例为90%…”。被告平安保险公司向原告方出具学生平安保险投保确认书（绍兴A款）一份，该确认书中四责任免除通用部分载明：“2、被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力的除外。”2011年6月，边东鹏因患抑郁症而自缢，后经诸暨市人民医院抢救治疗无效死亡，共花费医疗费28304.62元。上述事实，由两原告提供的保单抄件一份、门诊病历一份、诸暨市人民医院出具的医疗证明单、边东鹏门诊医疗发票五份、医疗费住院发票、住院费用清单、住院病历、死亡证明和火化证明各一份及被告提供的意外伤害保险条款、意外伤害医疗保险条款、住院保险条款各一份、学生险被保险人清单和学生平安保险投保确认书、被保险人声明各一份、平安学生幼儿住院医疗保险给付表一份及双方当事人的庭审陈述等证据所证实。原审判决认为：原告方与被告间的人身保险合同关系及双方对免责条款的约定未违反国家法律和行政法规的禁止性规定，应属有效。两原告的儿子边东鹏的自缢行为系因其患精神疾病导致，不符合原告为其投保的意外伤害险之意外伤害之范围，故被告平安保险公司无需在平安学生意外保险、平安附加学生意外伤害医疗保险的保险责任范围内承担赔偿责任。但边东鹏自缢的行为并非前述保险合同免责条款中的自杀行为。边东鹏在保险期间身患抑郁症，而抑郁症系一种持久的心境低落为特征的精神疾病，自杀是抑郁症患者病理情绪导致的直接后果，边东鹏的自缢身亡不属于主动剥夺自己生命的行为，不具有骗取保险金的目的，故被告保险公司应依合同约定承担保险责任。综上，该院对平安保险公司关于边东鹏因患抑郁症自缢属于保险免赔范围的辩称不予采纳，被告平安保险公司应在平安学生幼儿住院医疗保险范围内承担赔偿责任。故被保险人边东鹏在自缢后发生的住院医疗费费用共计28304.62元属于两原告为其投保的平安学生幼儿住院医疗保险的保险责任范围，根据保险给付表中载明的各个级距的支付比例，被告保险公司应赔偿给两原告医疗费共计23234.16元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十八条、第二十四条之规定，判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司诸暨支公司应赔偿原告边平春、原告边丽琴经济损失计23234.16元，款限本判决生效之日起十五日内付清；二、驳回原告边平春、原告边丽琴其余诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1016元，依法减半收取508元，由原告边平春、原告边丽琴负担200元，被告中国平安财产保险股份有限公司诸暨支公司负担308元。上诉人中国平安财产保险股份有限公司诸暨支公司上诉称：根据保险合同责任免除条款第二条规定，被保险人自致伤害或自杀，保险人免责，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。本案中，被保险人边东鹏自缢死亡时年满18周岁，属于完全民事行为能力人，非经法定特别程序认定并宣告，均不属于无民事行为能力人。被上诉人在原审起诉时也认为自缢行为即自杀行为。因此，本案属于上诉人保险合同免责范围。原审法院认为自缢行为不属于保险合同免责条款的自杀行为，显然认定错误。退一步讲，即使上诉人应当在平安学生幼儿住院医疗保险范围内承担赔偿责任，被保险人的医疗费中已在新农合报销报分没有依法扣除，显属错误。综上，请求撤销原判，查清事实后改判，本案诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人边平春、边丽琴答辩称：边东鹏是由于在保险期内患有突发精神抑郁症，导致自缢行为，故符合保险条款规定。被上诉人投保了学生平安保险中平安学生幼儿住院医疗保险，被保险人虽然在农村医疗保险中报销了一部分，但是被上诉人认为农村医疗保险是农村医保享受的一种福利，与保险公司中投保的平安保险并无直接关系，本案根据保险合同应当予以医疗赔偿。双方当事人在二审中均未提交新的证据。本院经审理查明的事实与原审判决认定的一致。本院认为，本案的争议焦点在于：一、上诉人是否应在平安学生幼儿住院医疗保险的范围内承担理赔责任；二、在第一个争议焦点成立的前提下，上诉人是否应当扣除被上诉人在农村医疗保险中已报销的15976.49元。关于第一个争议焦点，本案现有证据和事实表明，边东鹏患有精神抑郁症的事实之明确，而边东鹏自缢即是由于精神抑郁症的疾病引起，自缢后住院治疗所产生的医疗费用亦是因患精神抑郁症这种疾病所引起的住院、治疗费用。而精神抑郁症的住院、治疗费用应属讼争平安学生幼儿住院医疗保险的理赔范围。故原审法院判令上诉人在平安学生幼儿住院医疗保险范围内，根据保险给付表载明的各个级距的支付比例，对边东鹏自缢后发生的住院医疗费承担相应理赔责任，应属正确。关于第二个争议焦点，本院经审查后认为，上诉人与边东鹏之间系商业保险合同关系，上诉人在依约充分享有权利的同时，亦应依约完全履行义务。故在本案约定理赔情形发生时，上诉人应当依约理赔，被上诉人在农村医疗保险中已报销的15976.49元与上诉人履行理赔义务无涉。原审法院对上述费用未在上诉人的理赔款中予以扣除，并无不当。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉理由不足，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费1016元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司诸暨支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 方 艳审 判 员 楼晓东代理审判员 夏 鸿二〇一二年二月二十一日书 记 员 张 娟