（2011）嘉盐商初字第898号

裁判日期: 2012-02-20

公开日期: 2015-12-30

案件名称

许某某、许某某为与被告中国××财产保险股份有限公司海与中国××财产保险股份有限公司海盐支公司财产保险合同纠纷一审民事判决书

法院

海盐县人民法院

所属地区

海盐县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

许某某,许某某为与被告中国××财产保险股份有限公司海,中国××财产保险股份有限公司海盐支公司

案由

财产保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法（2007年）》：第一百二十八条

全文

浙江省海盐县人民法院民事判决书（2011）嘉盐商初字第898号原告：许某某。委托代理人：朱某、曹某某。被告：中国××财产保险股份有限公司海盐支公司。住所地：浙江省××镇河滨××路××号。负责人：沈某某。委托代理人：祝某。原告许某某为与被告中国××财产保险股份有限公司海盐支公司财产保险合同纠纷一案，于2011年11月25日向本院起诉。本院于同日受理后，依法由代理审判员李夏琰独任审理，并于2011年12月19日公开开庭进行了审理。原告委托代理人朱某、被告委托代理人祝某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告许某某起诉称：2010年1月5日，原告为本人所有的、牌号为川k×××××中型自卸货车，向被告投保参加第三者商业责任险，并投保不计免赔险，保险期间自2010年1月6日00时起至2011年1月5日24时止，并于2010年1月5日向被告缴纳了保费人民币10162.57元，被告将保险单正本交予原告。2010年8月23日07时05分，原告雇佣的驾驶员陈某某驾驶投保车辆从海盐县西塘桥镇方家埭路“元通建设”工地驶往海盐县秦山镇杨柳山村，途经“元通建设”工地门口由南向北实施左转弯时，与由西向东行驶的、钱某某驾驶的浙f×××××普通二轮摩托车发生碰撞，造成钱某某受伤、车辆损坏的交通事故。2011年6月1日，钱某某向海盐县人民法院提起诉讼，请求法院判令天安保险股份有限公司海盐支公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内赔偿121250元；并要求原告对其余损失532100.69元某担70%的赔偿责任计372470.48元。海盐县人民法院在2011年7月19日公开开庭审理该案，经审理后于2011年8月2日作出一审判决，判令天安保险股份有限公司海盐支公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内赔偿121250元；原告赔偿356313.14元。判决生效后，天安保险股份有限公司海盐支公司已将判决确定的赔偿款支付给钱某某，原告在被告进行赔付时，被告告知原告因判决确定的赔偿数额有超出医保范围用药项目不予理赔及误工、护理费等项目的标准不予认可，故不能按照判决所确定的赔偿数额来进行理赔，故原告诉至本院，请求判令：一、被告在第三者商业责任险赔偿限额范围内赔付原告人民币356313.14元；二、被告承担本案全部诉讼费用。被告答辩称：原告提供的两份判决书对被告没有约束某，原告在判决书生效以后并未向被告提出商业险索赔申请，也未提供本次事故造成的各项损失的相关单证依据，保险公司不存在拒赔；原告诉请的各项损失，保险公司依据商业险条款进行核定，剔除相关费用，而原告并未提供相关资料，被告无法核实。原告为支持其主张，向本院举证如下：1、保险单（正本）及保险费发票各一份，证实原告为事故车辆在被告处投保参加第三者商业责任险的事实；2、（2011）嘉盐民初字第1665号民事判决书一份，证实法院判决原告对交通事故受害人钱某某承担356313.14元赔偿责任的事实；3、（2011）嘉盐民初字第2875号民事判决书一份，证实精神损害抚慰金已经在交强险范围内优先赔付的事实。被告质证认为，对原告出示的证据1的真实性没有异议；对证据2、3的真实性没有异议，但是两份判决书是钱某某、原告和天安公司之间的，对被告没有约束某。而与原告的商业保险合同中约定了机动车保险事故发生后，保险人有权依据法律和合同重新核定损失。被告为反驳原告主张，向法院出示机动车保险单证送达签收单、机动车辆保险责任免除明确说明书及投保单各一份（复印件），证实被告以就投保单的免责条款和权利义务，向原告作了明确说明、由原告老婆代签的事实。原告质证认为，对被告提供的证据因是复印件，故对其真实性不予认可。经本院审查后认证认为，对原告提供的证据1、2、3的真实性、合法性和与本案的关联性依法予以确认。对被告提供的证据，因被告提供的为复印件，且原告对其真实性不予认可，故本院对该证据的真实性及与本案的关联性不予确认。经审理，本院对原告诉称的事实予以确认。另查明，原告于2011年11月2日向海盐县人民法院提起与天安保险股份有限公司海盐支公司责任保险合同纠纷一案，经海盐县人民法院审理后，作出（2011）嘉盐民初字第2875号民事判决书，确认天安公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内赔偿给钱某某的121250元中包含精神损害抚慰金人民币21700元。被告称，保险单（正本）特别约定第3款特别提醒中印有“投保人收到保险单之日起五日内，如投保人对保险单项下的各项内容不提出任何异议的，视为投保人接受保险单，并愿意按其规定履行相应的义务”。原告未在五日内提出异议，视为对保单项下的全部条款内容的认可，且被告已向原告的妻子送达投保单及送达签收单，已履行告知义务。本院认为：原告与被告的商业保险合同依法成立并生效，被告在收取保险费用后，理应按照双方的商业保险合同向投保人进行商业险部分的理赔。本案中，双方的焦点在于被告应理赔的具体金额，主要争议为非医保用药和鉴定费应否由被告承担。本院将对此作如下阐述和认定。一、医疗费中非医保用药问题。首先，被告提出，因保险合同中的保险条款明确约定了“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”，因此，对于医药费中的非医保用药部分保险公司不予理赔。本院认为，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。而原告投保的是商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，因此，若支持被告对非医保用药不予理赔的主张，就明显降低了保险公司的风险，减少了保险公司的义务，有违最大限度实现商业险射幸合同补偿功能的目的。其次，该条款属于保险人的责任免除条款，即便该条款成立，被告也应对该免责条款履行明确的说明义务。被告抗辩称，在保险单（正本）特别约定第3款特别提醒中印有“投保人收到保险单之日起五日内，如投保人对保险单项下的各项内容不提出任何异议的，视为投保人接受保险单，并愿意按其规定履行相应的义务”。被告认为，因原告未在该期限内提出异议，故应视为原告对保单项下的全部条款内容予以接受并认可。本院认为，根据保险法的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因此，被告以此种格式条款的形式履行告知义务显然不符合《保险法》第十七条关于保险人应对免责条款作出明确说明的规定。另外，被告称其已向原告的妻子送达保险单证签收单及投保单，并已履行告知义务，但该签收单和投保单均为复印件，且原告对其真实性不予认可，故被告已向原告履行告之义务的抗辩本院不予采信。二、关于鉴定费。因法院生效判决已将该费用作为赔偿项目，原告也予以了赔偿，《保险法》第六十四条规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。被告提出鉴定费属于免责范围，在免责条款中已列明，但被告未履行相应的告知义务，理由如前所述，故本院对原告的鉴定费请求予以支持。三、关于其他赔偿项目费用的认定问题。被告提出其有权依据保险条款重新核定各项费用，包括误工费、护理费等。本院认为，（2011）嘉盐民初字第1665号民事判决书已生效，该判决书已对各项损失费用予以确认，因此，被告提出受害人的医疗费、交通费、抚养费不合理、过高的而应重新核算的抗辩本院不予支持。综上，原告的诉讼请求本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条之规定，判决如下：被告中国××财产保险股份有限公司海盐支公司支付原告许某某保险赔款人民币356313.14元，于本判决生效之日起十日内清结。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费3322元，由被告中国××财产保险股份有限公司海盐支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达次日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。判决生效后，被告必须履行。被告拒绝履行的，原告可以在判决书规定履行期间的最后一日起两年内向本院申请执行。代理审判员　　李夏琰二〇一二年二月二十日书　记　员　　王　元微信公众号“”