（2011）杭下民初字第925号

裁判日期: 2011-09-01

公开日期: 2014-05-04

案件名称

王爱锡、项凤娇与嘉禾人寿保险股份有限公司浙江分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

杭州市下城区人民法院

所属地区

杭州市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

王爱锡,项凤娇,嘉禾人寿保险股份有限公司浙江分公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

全文

杭州市下城区人民法院民事判决书（2011）杭下民初字第925号原告：王爱锡。原告：项凤娇。两原告共同委托代理人：杜敏芝。被告：嘉禾人寿保险股份有限��司浙江分公司。负责人：石亚平。委托代理人：王庆宇。委托代理人：白洁。原告王爱锡、项凤娇为与被告嘉禾人寿保险股份有限公司浙江分公司（以下简称为嘉禾人寿公司）人身保险合同纠纷一案，于2011年6月27日向本院起诉。本院于同日受理后，依法由审判员张炜独任审判。于2011年7月18日公开开庭进行了审理。原告王爱锡、项凤娇及其委托代理人杜敏芝，被告嘉禾人寿公司委托代理人王庆宇、白洁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王爱锡、项凤娇诉称：两原告系被保险人王赢的父母。王赢又名王莹，向被告公司购买了学生平安保险，保险期限从2009年9月1日起至2010年8月31日止，投保的具体险种有学生平安一年定期寿险，保额10000元，附加学生平安住院医疗保险，保额80000元等。与此同时，王赢向被告公司缴纳了保费60元。2010年1月27日至2月22日，被保��人王赢因“四脑室肿瘤”在复旦大学附属华山医院住院治疗。2010年2月22日至3月15日、2010年3月12日至3月18日、3月18日至4月28日、5月31日至6月3日、7月28日至7月31日、9月20日至10月26日在上海伽玛医院继续治疗；2010年10月19日至11月3日在仙居县中医院最后治疗，并于2010年11月3日，因救治无效死亡。被保险人为治疗疾病，总共用去医疗费219619.54元。原告认为，被保险人在保险期限内患疾病，按照保险单的记载“住院医疗”保额为80000元，故原告应当得到80000元的理赔金。同时，被保险人王赢因疾病发生在保险期限内，并因该疾病而导致死亡，应当可以得到“学生平安一年定期寿险”10000元的保险理赔金。两项相加，原告应当有90000元的保险理赔金。现原告向被告理赔，被告拒赔。故诉至法院，请法院判令：1、判令被告立即支付保险理赔金人民币90000元整，并支付从起诉之日��至判决履行日止的利息损失（按中国人民银行同期同类贷款基准利率计算）。2、本案诉讼费用由被告承担。被告嘉禾人寿公司在举证期限内未提交答辩状，在庭审中辩称：被保险人在2003年5月在复旦大学医院的放射诊断报告为小脑蚓部胶质瘤，2010年1月27日复旦大学住院病历显示，被告为四脑室胶质母细胞瘤。上述内容确认被保险人为既往有胶质瘤病史，本次为复发，根据保险法及保险单背面注意事项，原告的疾病不属于保险合同的保障范围。为证明自己的主张，原告王爱锡、项凤娇出举证据如下：1.两原告身份证及王赢户口本，欲证明原告诉讼主体身份。2.仙居县下各派出所证明，欲证明王赢家庭亲属情况。3.王赢死亡证明及火化证明书，欲证明王赢因病死亡的事实。4.被告公司登记基本情况及组织代码证，欲证明被告诉讼主体资格合格。5.嘉禾人寿保险��份有限公司理赔决定通知书，欲证明王赢向被告公司投保了学平险的事实，以及被告拒赔的事实。保险公司认为投保人为江南专修学院，我们认为王赢本人为投保人。6.保险单，欲证明王赢向被告公司投保的事实以及保险内容中学生住院保额为80000元，定期保额为10000元的事实。7.王赢各次住院的医药费发票、医药费用明细单、住院病史、门诊病历，欲证明王赢在保险期间内患病及用去医药费等事实。8.江南专修学院美术学院教务处的说明，欲证明王赢向被告购买了学生平安险，保险费60元，保费是王赢自己支付的事实。9.嘉禾附加住院医疗保险条款及学生平安一年定期寿险条款，欲证明王赢的事故发生在保险期满后往后90日内，是在保险期间范围之内的。10、证人蒋某、高某证言，欲证明当时投保的具体情况，被告未履行告知的义务。上述证据经庭审质证，��告嘉禾人寿公司发表质证意见如下：对证据1-5、7、8没有异议；对证据6认为原告提供的证据不全，只有正面内容，背面还有一些注意事项。对正面内容真实性没有异议。对证据9，真实性没有异议，根据该条款其中的2.4条，是责任免责条款，被保险人既往病史未告知且由于既往症造成保险事故，被告不予理赔。寿险合同明确约定在保险合同期限内身故的才负有保险责任，其中第2.4条也对责任免除做了约定。对证据10，认为两个证人是同班同学，在描述购买保险的事实时相冲突，第一位说是老师单独让其购买，第二位说是在教室老师统一告诉全部学生购买保险，对此有异议。两位证人都证实是学校向学生收取保险费，由学校选择保险公司，他们是不知道保险公司的。事实上在购买保险过程中，他们对学校购买保险是默认的，是授权给学校的，过后也一直没有提出明确的异议，系采取默认授权方式进行投保。被告嘉禾人寿公司为证明自己的主张，提交证据如下：1.团体投保单，欲证明被保险人在被告公司投保是合法有效的。投保时已经向投保人告知，要求投保人告知现在或过去有无患良恶肿瘤的病史，投保人选择的是无。2.团体人身保险单及附件投保人投保的产品及保额保费（摘选自第169页），欲证明保险合同是合法有效的，被保险人在被告处有过投保，保险期间为2009年9月1日到2010年8月31日。被保险人死亡时间在保险期间外。3.被保险人个人保险单，欲证明背面的注意事项中已经载明被保险人在已投保前已患有的疾病导致的保险事故被告公司不承担保险责任。被告已经提醒客户注意的事实。4.被保险人户口本复印件，5.被保险人死亡证明，6.被保险人火化证明，7.被保险人死亡医学证明，上述证据4-7欲证明被保险人死亡事实及死亡时间为2010年11月3日，在保险期间外。8.理赔决定通知书，欲证明被告根据被保险人患的疾病为投保前已经患有的疾病，根据注意事项中的约定，因此对本次事故作出拒赔的决定。9.复旦大学附属华山医院病历，10.被保险人门诊病历，上述证据9、10欲证明被保险人在2003年5月患有胶质母细胞瘤，2010年1月18日首次复发住院时，诊断也是胶质瘤复发，客户有既往胶质瘤病史，本次为复发，依据保险法第16条及保险单注意事项，不属于保险合同保障的范围，故作出拒赔决定。11.被保险人父母电话录音，欲证明回访过程中被保险人母亲口述“去年1月份复发，保险单是在的”被保险人父亲口述“本次不是胶质瘤”，证明被保险人父母是收到保险单的，并非是从同学那拿的复印件，我们收集客户保险资料时，他们是提供的原件，后来还给了客户。上述证据经庭��质证，原告王爱锡、项凤娇发表质证意见如下：对证据1的真实性没有异议，对合法性关联性有异议，认为投保单里承保单位看不出来，投保人为保险代理公司，对该公司原告及被保险人是不知道的，投保单与本案没有关联性，也没有王赢的签字。对证据2，认为投保单位是保险代理公司出具的，对真实性、合法性、关联性均有异议，保险单里没有记载王赢的名字，也没有王赢的签字。对证据3，认为投保日期是2009年9月1日，制单日期是2009年10月29日，在保单生效的时候就应当把保单交给原告，保险单后面的注意事项如果告知的话也是在合同生效后才告知，被告在投保时没有向被保险人告知。对证据4-10，真实性、合法性、关联性均没有异议。对证据11反映的双方通话事实没有异议，录音电话中所称的保险单是指复印件，关于是否复发原告向被保险人的医生询问过，医生��第一次是星形细胞瘤，第二次是胶母细胞瘤，这两种等级是完全不一样的。原告所举证据经本院审核后认为，原告所举证据1-5、7、8被告均无异议，本院予以确认。证据6虽然内容不完整，但被告对能够反映出的内容真实性无异议，本院对该证据的真实性予以确认。证据9的真实性被告无异议，本院对该证据的真实性予以确认。证据10系证人证言，本院对于该证言中双方矛盾的部分不予确认，但对于双方陈述一致的内容，即学校向学生收取了保险费的事实与原告所举证据7相印证，对该事实本院予以确认；对于学生投保时对保险公司的情况并不清楚的事实，因与被告所提供的投保单能相互印证，本院对该事实予以确认。被告所举证据1、3的真实性原告无异议，本院对该证据的真实性予以确认；原告对证据4-10无异议，本院予以确认；证据2仅能证明嘉禾人寿公司承保的��关学生平安险中包括了被保险人王赢，但不能证明王赢委托了浙江泛华同创保险代理有限公司（泛华代理公司）进行投保的事实，故本院仅对王赢系相关学生平安险的被保险人的事实予以确认。证据11系被告与两原告的通话记录，原告对真实性并无异议，本院对该证据的真实性予以确认。依据上述已被确认的证据及当事人陈述，本院认定的事实如下：（一）王爱锡、项凤娇系王赢父母。2009年9月1日，泛华代理公司作为投保人，向嘉禾人寿公司递交了团体保险投保单，投保嘉禾学生平安意外伤害险、嘉禾学生平安意外伤害医疗险、嘉禾附加学生平安住院医疗险、嘉禾学生平安一年定期寿险。该投保单所涉学生平安险中，王赢（别名王莹）系被保险人之一，投保的险种包括学生平安意外伤害险，保险额10000元；意外伤害医疗险，保险额5000元；住院医疗险，保险额80000元；学生平安一年定期寿险，保险额10000元。保险期间自2009年9月1日至2010年8月31日，王赢为此支付保险费60元。其中嘉禾附加学生平安住院费用医疗保险条款约定，本附加险合同保险期间届满后，被保险人尚未结束住院治疗的，对保险期间届满之日起90日内（含第90日）发生的住院医疗费用承担给付医疗保险金的责任；被保险人一次或多次因疾病住院治疗费用支付，分别给付医疗保险金，累计给付的医疗保险金达到其他保险金额时，合同终止。嘉禾学生平安一年定期寿险条款约定的保险责任是：保险期限内被保险人身故的，按基本保险金额给付身故保险金。本案所涉保险均明确投保范围是：凡身体健康，能正常学习和生活的幼儿园儿童与各类大、中、小学及中等专业学校全日制在册学生，均可作为被保险人，由其本人或监护人作为投保人投保本保险。王赢投保时未指定��益人。对于本案所涉保险合同投保时，嘉禾人寿公司仅向泛华代理公司就有关问题提出询问，泛华代理公司填写了投保告知书，确认“本次投保员工中，无相关疾病史”，并加盖公章。经查被保险人王赢与泛华代理公司之间无任何利益关系及其他民事法律关系。（二）被保险人王赢于2010年1月27日至2月22日及3月12日至3月18日因“四脑室胶质母细胞瘤”在复旦大学附属华山医院住院治疗；于2010年2月22日至3月12日、3月18日至4月28日、5月31日至6月3日、7月28日至7月31日及9月20日至10月26日因“四脑室胶质母细胞瘤”术后在上海伽玛医院放射治疗，后于2010年11月3日因“四脑室胶质母细胞瘤”死亡。王赢在上述住院治疗期间共花费医疗费用219619.54元。（三）王赢去世后，王爱锡、项凤娇向嘉禾人寿公司提出理赔，嘉禾人寿公司以被保险人王赢在投保前已患有毛细胞星形细胞瘤��属于胶质细胞瘤的一种），不属于保险合同保障范围，予以拒赔。为此王爱锡、项凤娇诉讼来院要求嘉禾人寿公司承担保险责任。本院认为，王赢与嘉禾人寿公司之间存在保险合同关系的事实嘉禾人寿公司及王爱锡、项凤娇均无异议，本院对双方之间保险合同关系予以确认。嘉禾人寿公司主张本案所涉保险系团体险，泛华代理公司作为本案所涉团体险的投保人，嘉禾人寿公司向其就相关问题进行了询问，但泛华代理公司隐瞒了王赢在投保之前曾患毛细胞星形细胞瘤的疾病史，系投保人未履行如实告知义务，嘉禾人寿公司依法不承担保险赔偿责任。本案的争议焦点在于1、对投保人的确定问题；2、王赢、嘉禾人寿公司是否履行了告知义务。对于第一个争议焦点本院认为，根据相关保险条款的约定，本案所涉学生平安险并非团体险险种，该保险的投保人应是被保险人本人或其监护人。泛华代理公司作为保险代理人，是根据保险人即嘉禾人寿公司的委托在授权的范围内代为办理保险业务，并向嘉禾人寿公司收取佣金的机构，其从事的是嘉禾人寿公司授权的业务，因此其仅能代理嘉禾人寿公司，而无权作为投保人为被保险人王赢投保学生平安险。且泛华代理公司与王赢不存在保险法所规定的利益关系，因此泛华代理公司不是本案所涉学生平安险的投保人。我国保险法规定：投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。本案中王赢向嘉禾人寿公司交纳了相关保险费，嘉禾人寿公司开具了保险单，确认被保险人系王赢，双方保险关系成立，由于王赢在投保时已成年，其可以作为投保人，因此本案的投保人、被保险人均系王赢。对于第二个争议焦点，本院认为，首先，本案所涉学生平安险项下各险种不属于团体险，因此向保险人履行如实告知义务的主体是作为投保人的王赢，嘉禾人寿公司作为保险人就王赢的有关情况提出询问的，应当为王赢履行如实告知义务提供必要条件，明确告知王赢需要回答的问题及说明的情况。但本案中嘉禾人寿公司并未向王赢本人进行询问，仅向与王赢没有任何民事法律关系及利益关系的第三方泛华代理公司提出询问，并以之认定王赢未履行如实告知义务，嘉禾人寿公司的该行为违反了相关法律规定，嘉禾人寿公司主张王赢未履行如实告知义务的辩解本院不予采纳。其次，嘉禾人寿公司作为保险人依法应当向投保人就保险合同内容进行明确说明，本案中嘉禾人寿公司仅向泛华代理公司就保险合同内容进行说明，不能认定嘉禾人寿公司依法履行了保险人的告知义务，因此保险合同中免除保险人责任的条款对于王赢依法不产生效力。嘉��人寿公司认为已向王赢交付了保险单，保险单中有明确提示，其告知义务已完成。对此本院认为，保险人的说明义务应在投保期间向投保人履行，而本案嘉禾人寿公司制作的保险单系保险合同成立后形成，因此交付保险单不能视为向投保人履行了明确说明义务，嘉禾人寿公司的该辩解本院不予采纳。综上，嘉禾人寿公司与王赢之间保险关系成立，在保险期间王赢发生保险事故，嘉禾人寿公司应当按合同约定履行保险赔偿义务。关于保险赔偿金的计算。1、医疗保险金的计算，根据保险合同条款的约定，保险期限届满，被保险人尚未结束住院治疗的，对于保险期间届满后90日内的住院医疗费用保险人仍承担支付责任。本案保险期间自2009年9月1日至2010年8月31日，而王赢在保险期间多次住院治疗至2010年7月31日，此后于保险期间届满后的9月20日再次入院，对于该次住院并��属于保险合同约定的在保险期间届满后尚未结束住院治疗的情形，因此根据保险条款约定，9月20日以后的住院治疗不属于本案所涉保险事故范围。本院仅根据2010年1月27日至7月31日期间的医疗费用计算保险金，该期间共计住院医疗费用为190495.40元。根据保险条款约定的分级累进法计算，医疗费已超过保险金额，故医疗费赔偿额按保险金额上限80000元计算。2、身故保险金的计算。因王赢在保险期限届满后去世，嘉禾人寿公司不承担赔偿身故保险金的责任。综上，嘉禾人寿公司应当承担支付王赢在保险期间内产生的住院医疗保险金80000元的保险责任。由于王赢在投保时未指定受益人，本案保险赔偿金依法应当作为王赢的遗产，按《中华人民共和国继承法》的有关规定来确定保险金的支付。王爱锡、项凤娇系王赢的父母，是第一顺序继承人，且王赢无配偶、子女，因此本案王爱锡、项凤娇有权向嘉禾人寿公司主张保险赔偿金。关于王爱锡、项凤娇主张的利息损失，由于双方对于是否应当进行赔偿存在争议，因此嘉禾人寿公司并不存在未履行核保义务的情形，王爱锡、项凤娇主张利息损失，无法律依据本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条第二款、第十七条、第二十三条、第四十二条，《中华人民共和国继承法》第十条第一款之规定，判决如下：一、被告嘉禾人寿保险股份有限公司浙江分公司于判决生效后十日内赔偿原告王爱锡、项凤娇医疗保险赔偿金80000元。二、驳回原告王爱锡、项凤娇的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币2050元，减半收取1025元，由原��王爱锡、项凤娇负担114元，由被告嘉禾人寿保险股份有限公司浙江分公司负担911元；余款1025元退还原告王爱锡、项凤娇。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交案件受理费，案件受理费按照不服本院判决部分的上诉请求由本院另行书面通知。审判员　　张炜二〇一一年九月一日书记员　　张令来源：