（2011）汕尾中法民二终字第4号
裁判日期: 2011-06-30
公开日期: 2020-03-03
案件名称
中国人民财产保险股份有限公司汕尾市分公司、海丰县安达小汽车出租运输有限公司保险纠纷二审民事判决书
法院
广东省汕尾市中级人民法院
所属地区
广东省汕尾市
案件类型
民事案件
审理程序
民事二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司汕尾市分公司；海丰县安达小汽车出租运输有限公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2007年）》:第一百五十三条第二项
全文
广东省汕尾市中级人民法院民 事 判 决 书（2011）汕尾中法民二终字第4号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司汕尾市分公司。地址：汕尾市城区。法定代表人：骆培平，分公司副总经理。委托代理人：王晓祥，男，汉族，1986年8月8日出生，住海丰县。系该分公司员工。被上诉人（原审原告）：海丰县安达小汽车出租运输有限公司。地址：海丰县。委托代理人：黄昭记，男，汉族，1933年8月25日，住汕尾市。上诉人中国人民财产保险股份有限公司汕尾市分公司因保险合同纠纷一案，不服汕尾市城区人民法院（2010）汕市区法民二初字第38号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司汕尾分公司的委托代理人王晓祥、被上诉人海丰县安达小汽车出租运输有限公司的委托代理人黄昭记到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明：2009年6月5日，原告海丰县安达小汽车出租运输有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司汕尾市分公司签订了《机动车保险单》的保险合同，保险单号PDAA200944150092000870，保单约定：投保人海丰县安达小汽车出租运输有限公司，保险人是中国人民财产保险股份有限公司汕尾市分公司。车辆号码为粤Ｎ×××××，该车核定座位为5人，险种：第三者责任保险，保险金额为50万元，实收保险费3483元。保险期间自2009年6月21日零时起至2010年6月20日二十四时止。2010年4月4日，原告属下司机林新华驾驶粤Ｎ×××××号小车与张可唱驾驶的粤Ｎ×××××号车发生碰撞，造成张可唱及摩托车乘坐人员受伤的交通事故，林新华负事故的全部责任。本次交通事故经交警部门主持调解，伤者张可唱、张香莲与司机林新华就事故赔偿事项达成协议。伤者张可唱、张香莲在汕尾逸挥基金医院住院治疗共花费医疗费人民币24357.50元。原告向被告索赔第三者责任保险金14974.50元，被告对原告交付的药单进行审查，以伤者用药部分符合社保不同意报销范围为由，核减9979.15元（其中阿莫西林钠粉针8487.36元、CT检查费216元、乙类药700.79元、床位费69元、其他护理费506元）。被告已赔付原告4995.35元。据此，原告诉至原审法院，请求判准上述诉讼请求。另查明，汕尾逸挥基金医院证实伤者张可唱、张香莲因车祸在该院住院期间，根据病情，必须应用消炎抗菌药，所用阿莫西林钠粉针属消炎抗菌药。原审法院认为，原告海丰县安达小汽车出租运输有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司汕尾市分公司签订了《机动车保险单》的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，符合法律的有关规定，依法确认合同有效。伤者张可唱、张香莲住院期间所用阿莫西林钠粉针（费用8487.36元），汕尾逸挥基金医院证实是治疗必需的药品，故原告要求被告赔偿该项损失的请求，符合有关的法律规定，本院予以支持。原告提出要求被告赔偿的其他诉讼请求，依据不足，本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第三十一条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司汕尾市分公司应于本判决生效之日起十日内向原告海丰县安达小汽车出租运输有限公司赔付保险金人民币8487.36元。二、驳回原告海丰县安达小汽车出租运输有限公司的其他诉讼请求。本案受理费50元，由被告中国人民财产保险股份有限公司汕尾市分公司负担。中国人民财产保险股份有限公司汕尾市分公司不服原审判决，向本院提起上诉称：1、根据上诉人与被上诉人签订的《机动车第三者责任保险条款》第27条规定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核对医疗费用的赔偿金额”。还有卫生部《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》第二编第31条规定：“在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料，以及病房和病床等标准在当地基本医疗保险规定的范围内选择”和《广东省高级人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的指导意见》第22条规定：“责任保险合同和人身保险合同涉及支付医疗费用的标准，应参照当地社会医疗保险主管部门规定的医疗报销标准确定。使用标准之外药品进行治疗的，所支付的费用不列入保险赔付范围”。在汕尾市社保局市区分局出具的《汕尾市社保局市区分局关于部分项目不属于基本医疗保险支付范围的复函》中，证明我司医疗费用核减项目的合理性和合法性。2、根据上诉人与被上诉人签订的《机动车第三者责任保险条款》第七条规定：“下列损失和费用保险人不负责赔偿：（七）仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用”。因此，此次诉讼产生的费用，应由被上诉人承担。请求撤销原审判决，驳回被上诉人诉讼请求，一、二审诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人海丰县安达小汽车出租运输有限公司答辩称：《保险条款》第27条和第7条第（七）项均是格式条款，不能作为上诉人免除或减轻保险责任的抗辩理由，卫生部《诊疗指南》和《省高院指导意见》不能作为本案的法律依据。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。对原审查明的事实，本院予以确认。本院认为，本案争议的焦点是伤者张可唱、张香莲住院期间所用的阿莫西林钠粉针（费用8487.36元）上诉人是否应赔付的问题。《广东省高级人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的指导意见》第22条规定：“责任保险合同和人身保险合同涉及支付医疗费用的标准，应参照当地社会医疗保险主管部门规定的医疗报销标准确定。使用标准之外药品进行治疗的，所支付的费用不列入保险赔付范围。但保险合同另有约定或被保险人举证证明属于治疗必需的药品除外”。上诉人提供的由汕尾市社保局市区分局出具的《汕尾市社保局市区分局关于部分项目不属于基本医疗保险支付范围的复函》显示，阿莫西林钠粉针属于自费药，不属于基本医疗保险支付范围。上诉人与被上诉人签订的保险合同对自费药品的使用没有另外约定，且汕尾逸辉基金医院的证明材料，也只是证实阿莫西林钠粉针属消炎抗菌药，伤者的病情必须应用消炎抗菌药，并不能证明阿莫西林钠粉针属伤者治疗必需的药品。但鉴于本案伤者的病情必须应用消炎抗菌药，且阿莫西林钠粉针作为消炎抗菌药，其价格也没有超标准，可酌情由上诉人赔付被上诉人应用阿莫西林钠粉针的部分费用，原审判决上诉人向被上诉人赔付应用阿莫西林钠粉针的全部费用不妥，该费用由上诉人与被上诉人按7：3的比例分担较为妥当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第（二）项的规定，判决如下：一、维持汕尾市城区人民法院（2010）汕市区法民二初字第38号民事判决第二项；二、变更汕尾市城区人民法院（2010）汕市区法民二初字第38号民事判决第一项为：中国人民财产保险股份有限公司汕尾市分公司应于本判决生效之日起十日内向海丰县安达小汽车出租运输有限公司赔付保险金人民币5941.15元。本案一、二审受理费共人民币100元，由中国人民财产保险有股份有限公司汕尾市分公司负担人民币70元，海丰县安达小汽车出租运输有限公司负担人民币30元。审判长 林建新审判员 朱小惠审判员 许国华二〇一一年六月三十日书记员 颜文菊 微信公众号“”