（2011）佛法民初字第371号
裁判日期: 2011-06-10
公开日期: 2016-03-16
案件名称
张名乐、郑转贺等与中国人民财产保险股份有限公司佛冈支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
佛冈县人民法院
所属地区
佛冈县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
张名乐,郑转贺,中国人民财产保险股份有限公司佛冈支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第八条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2007年）》：第六十四条第一款
全文
广东省佛冈县人民法院民 事 判 决 书（2011）佛法民初字第371号原告张名乐，男，汉族，佛冈县人，住佛冈县，身份证号码：×××0615。原告郑转贺，女，汉族，佛冈县人，住佛冈县，身份证号码：×××0629。委托代理人何沛基，男，××年××月××日出生，汉族，住佛冈县。被告中国人民财产保险股份有限公司佛冈支公司。住所地：广东省佛冈县。负责人罗勇华，该公司经理。委托代理人郑志锋。委托代理人胡绍文。原告张名乐、郑转贺诉被告中国人民财产保险股份有限公司佛冈支公司保险合同纠纷一案，本院于2011年3月21日立案受理后，依法由审判员朱玉楂适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张名乐及其委托代理人何沛基、被告的委托代理人胡绍文到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称：原告自购重型货车，车号粤R×××××号于2010年7月12日到被告处购买了各种保险，其中有交强险、第三者责任保险，车上人员责任险等，合计理赔金额1066287元，以上理赔金额有保险单为凭，2010年9月3日，原告驾驶粤R×××××号到新丰县货运路经新丰县遥田镇石教村引脚下路段时与潘纪养驾驶并乘搭潘新来的无号牌无证二轮摩托车发生碰撞，造成潘纪养、潘新来受伤，潘新来经抢救医治无效死亡的重大交通事故，原告张名乐被新丰县公安机关拘留，后双方当事人在新丰县公安局交通警察大队的主持下达成了理赔调解书，赔偿了死者家属的各项金额才得到释放回家，经新丰县交通警察大队主持，依照有关法律和赔偿标准计算，受害亲属总损失应得赔偿金额为375622.24元，另死者家属精神损失费30000元，调解书还写明张名乐的赔偿金额由粤R×××××号重型货车投保的保险公司在机动车第三者责任强制保险限额范围内赔偿死亡赔偿费110000元、医疗费10000元，依照本案赔偿计算结果，采用的调解方式，原告张名乐应付的赔偿数是178935.57元，另加精神损害抚慰金30000元，合计208935.57元，此款应属原告赔偿给第三者的数，但原告车辆购买保险应得到的赔偿数是50万元，除应赔偿的数还足足有余，可惜原告到被告处理赔时，得到的保险理赔数是131682元，原告的保险单明确规定，本车辆发生事故，造成第三者的损失，可得到赔偿数额为50万元，现实际应赔偿数为208935.57元，为何保险公司只赔131682元。综上意见，原、被告之间签订了保险合同应当合法有效，受法律保护，原告车辆购买了第三者保险，理赔金额为50万元，但原告车辆出现交通事故，被告理应按事故责任计出理赔数208935.57元赔偿给原告，为维护原告的合法权益，原告的请求有理有据被告应赔偿，受害者要求精神赔偿金以第三者损失为实，适用第三者赔偿数计赔，被告不能以霸王条款计赔偿，应以合同规定计赔。故请求法院按有关法律规定，判令被告理赔给原告的金额77253.57元，案件受理费由被告负担。原告向本院提供的证据有：1、身份证，拟证明原告主体资格；2、交通事故损害赔偿调解书，拟证明交警部门主持调解的赔偿费用的具体数额；3、费用清单，拟证明被告确认理赔赔偿费用的具体数额；4、道路交通事故认定书，拟证明事故认定责任；5、行驶证，拟证明车辆的所有人；6、医疗费用审核表，拟证明医疗费用情况；7、保险单二份，拟证明原告在被告处购买了机动车交强险及商业险的事实；8、赔偿计算书及附页，拟证明被告确认理赔的具体数额；9、发票，拟证明购买保险的费用。被告中国人民财产保险股份有限公司佛冈支公司辩称：一、保险合同依法成立生效，对双方均具有约束力，根据《保险法》第十三条和《合同法》第八条规定，以及广东省高级人民法院《关于审理保险纠纷案件若干问题的指导意见》，对保险合同的成立、生效和说明所作出的相应的解释，答辩人与原告自签订合同时，合同即发生效力，双方均受合同的权利义务所约束。对此，原告与答辩人签订的投保单和保险单上的重要提示和保险合同组成的明确说明（见原告提供保单抄件），“本保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成”，“收到本保险单、承保险种对应的保险条款后，请立即核对，如有不符或疏漏，请在48小时内通知保险人并办理变更或补充手续，超过48小时未通知的，视为投保人无异议”，“请详细阅读承保险种对应的保险条款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务”和保险单特别约定最后一点，“对于涉及人伤的案件保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。保险条款第二十七条“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”（见条款复印件）。上述重要提示和特别约定、保险条款已明确了保险合同的组成部分和投保人、被保险人应明确的义务以及答辩人已对原告履行明确告知义务，并且原告对此已签名确认。保险条款不仅体现保险合同当事人意愿，同时体现国家意志。保险条款的性质是中国保监会授权，各保险公司起草，经保监会批准备案的“仿立法”行为，属规章文件。二、核减医疗费用是合法有理的，答辩人与原告所签订的保险合同是具有商业性质的第三者责任保险，根据上述对保险条款的说明以及条款的编制，保险人依据保险条款第二十七条的规定，仅赔付医保范围用药是基于保险精算的基础，法院应当尊重该约定，否则，既损害保险人利益，也会导致整个社会非理性用药的增长，法院应该尊重保险合同的约定和保险的精算基础，本案中，答辩人根据广东省高级人民法院《关于审理保险纠纷案件若干问题的指导意见》第22条“责任保险合同和人身保险合同涉及支付医疗费用的标准，应参照当地社会医疗保险主管部门规定的医疗报销标准确定。使用标准之外药品进行治疗的，所支付的费用不列入保险赔付范围”，中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者保险条款第二十七条、《清远市劳动和社会保障局文件》清劳社（2007）90号、《清远市非营利性医疗机构医疗服务价格》、《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》的规定，为此，答辩人申请清远市社会保险管理局医疗保险科对原告申请的金额进行核定（见复印件），社保局医保科对潘新来、潘纪养两人的用药清单进行核减，核减的金额为35232.10元，因此，我司核减的医疗费用金额是有事实依据和法律依据的。三、精神抚慰金。根据条款第七条第二款规定，原告自行承诺支付给死者家属方30000元的精神抚慰金是责任免除的，应由原告自行负责。四、关于伤者潘纪养的赔偿计算：1、医疗费20734.10元，没证据证明是22470.40元，减除医疗审核1689.73元、（社保局医保科审核1827.42元），应计算的赔偿金额为19044.37元；2、潘纪养是农业户口，其受伤至评残前一天是50天，并不是63天，其计算误工费是32.89元×50天=1644.50元；3、护理费32.89元×13天=427.57元；4、抚养费：赖伟峰5019.81元×11.8年×××等级12%÷2人=3513.87元，赖桂林5019.81元×15.9年×××等级12%÷2人=4743.72元、加伙食费650元、拆除内固定费4000元。五、关于死者潘新来的赔偿计算：1、医疗费是114773.02元，没证据证明是119058.42元，减除医疗费审核30301.56元，（社保局医保科审核33404.68元），应计算赔偿金额为86440.86元；2、死亡补偿款138138.60元；3、丧葬费20387.50元；4、胡泉的抚养费5019.81元×5年÷2人=12549.52元，尸检费不在我司赔偿范围，摩托车维修费1000元。六、第四点＋第五点两项合计一交强险应赔偿的金额×事故责任比例70%=131682元。七、根据清远市社保局医保科的医疗审核结果，我司还多赔偿死者和伤者两人的医疗费共3240.81元，答辩人保留向原告追偿多赔偿金额的权利。综上所述，请求法院驳回原告提起的诉讼请求，以维护我司的合法权益。被告中国人民财产保险股份有限公司佛冈支公司提供以下证据：1、保险条款，拟证明合同对医疗费审核和精神损害赔偿的约定；2、投保单，拟证明原告本人对投保情况及条款的知悉已签名确认；3、被告公司医审表（潘新来），拟证明被告对潘新来的医疗费作出审核；4、医审表、医疗费用清单（潘新来），拟证明社保局对潘新来的医疗费作出审核以及社保局审核医疗费的依据；5、被告公司医审表（潘纪养），拟证明被告对潘纪养的医疗费作出审核；6、医审表、医疗费用清单（潘纪养），拟证明社保局对潘纪养的医疗费作出审核以及社保局审核医疗费的依据；7、联系函，拟证明曾申请社保局核减金额；8、（2010）清中法民三终字第107号民事判决书，拟证明类似案件的处理。经审理查明：二原告是母子关系，2010年7月12日和19日原告郑转贺、张名乐为郑转贺所有的粤R×××××号重型货车在被告处购买了机动车交通事故责任强制保险（简称交强险）、机动车损失保险和第三者责任保险等险种，并支付了相应保险费用，其中交强险死亡伤残赔偿限额为110000元、医疗费用赔偿限额为10000元、财产损失限额为2000元，保险期限自2010年7月12日0时起至2011年7月11日24时止，第三者责任保险保险金额为500000元，并不计免赔率，保险期限自2010年7月20日0时起至2011年7月19日24时止。2010年9月3日14时45分，张名乐驾驶粤R×××××号重型货车从佛冈县往新丰县遥田镇方向行驶，行驶至遥田镇石教村引脚下路段下坡急转弯处时，张名乐驾车疏忽大意，对发现的危险情况采取避让措施错误，致使车辆与对向由潘纪养驾驶并搭载潘新来的无号牌二轮摩托车发生碰撞，造成二车不同程度损坏及潘纪养、潘新来受伤的交通事故，经交警部门认定，张名乐承担事故的主要责任，潘纪养承担事故的次要责任，潘新来无责任，事故发生后，潘纪养、潘新来被送到新丰县人民医院住院治疗，潘新来因伤势严重又转送到广东三九脑科医院治疗，后因伤势严重医治无效至2010年10月8日死亡，2010年11月16日，经新丰县公安局交通警察大队召集双方当事人家属调解，张名乐同意赔偿潘纪养的医疗费用22470.4元、误工费47.83元／天×（13＋50）天=3013.29元、护理费47.83元／天×13天=621.79元、伙食费50元／天×13天=650元、拆除内固定4000元、伤残补助费6906.93元／年×20年×20%=27627.72元、抚养费：赖伟峰6岁，5019.81元／年×12年×20%÷2人=6023.77元，赖桂林2岁，5019.81元／年×16年×20%÷2人=8031.7元。赔偿潘新来抢救医疗费用119058.42元、死亡补偿费6906.93元／年×20年=138138.6元、丧葬费20387.5元、尸体检验费500元、抚养费：胡泉89岁，5019.81元／年×5年=25099.05元，以上二人合计费用375622.24元，根据交通安全法第七十六条规定，由粤R×××××号重型货车投保的保险公司在机动车第三者责任强制保险限额范围内予以赔偿死亡补偿费110000元和医疗费10000元给潘新来，剩余255622.24元，按责任承担由张名乐负担70%，即负担178935.57元，由潘纪养负责30%，即负76686.67元，经双方协商由张名乐方补偿精神损害抚慰金30000元给潘纪养和潘新来方，签名捺印付清款项后了结此案，今后互不追究对方任何责任。此后，原告张名乐的亲属已按交警部门的赔偿调解书付清了款项给潘新来和潘纪养的家属，并向被告提出索赔，但被告只按交强险规定赔付了医疗费限额10000元，死亡赔偿金限额110000元，余下应负担的赔偿费用208935.57元，被告只同意在第三者责任保险中赔偿131682元，此款及交强险的赔偿原告已领取，事后，原告对被告核减的77253.57元数额有异议，不同意被告赔偿的数额，双方发生争议，协商不成，为此，原告向法院提起诉讼，请求法院判令被告理赔给原告金额77253.57元，并承担本案的诉讼费用。本案在审理过程中，经双方核实，交警部门调解的赔偿标准计算有误，因此原告对被告核减的其他赔偿项目表示无异议，只要求被告佛冈支公司赔偿核减的医疗费用36043.59元（详见2011年5月25日的调查笔录），即报损医疗费金额，其中潘新来是119058.42元，核减金额32617.56元，潘纪养是22470.4元，核减金额3426.03元，因本人在保险公司购买了全保，且不计免赔率，保险公司理应赔偿，保险公司则认为原告提供的医疗费及其他费用潘新来是119058.42元，除去用税票开具的在外药店购买的白蛋白和运费单据二张，计款2256元，此款不属于保险赔偿范围，另二张不合理的票据60元（此款票据保险公司未收），合计2316元，实际潘新来的有效票据是116742.42元，保险公司核减医疗费是30301.56元。另一伤者潘纪养的医疗费及其他费用是22470.4元，除去不属于保险赔偿范围的鉴定费1700元，不合理的费用36.3元，合计费用1736.3元（此款票据保险公司未收）。实际潘纪养的有效医疗费是20734.10元，保险公司核减医疗费是1689.73元，以上二人的核减医疗费是31991.29元。2011年6月3日，经召集双方当事人调解，原告表示同意被告核减的部分医疗费和其他费用，但仍坚持要求被告应理赔核减的31991.29元的医疗费，被告则提供其对潘新来、潘纪养的机动车辆保险医疗费用审核表和2011年3月31日由清远市社会保险管理局医疗保险科出具的医疗保险费用报销审核表予以佐证，该审核表显示潘新来医疗费用应核减33404.68元，潘纪养医疗费用应核减1827.42元，合计应核减的医疗费是35232.1元，因此，保险公司不同意对核减的医疗费进行理赔，案经调解无效。另查明：中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款第二十七条规定：……保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。以上事实，有双方当事人的陈述及提供的证据资料、庭审笔录、调查笔录、调解笔录予以佐证。本院认为：原告为其所有的粤R×××××号重型货车在被告处购买了第三者责任保险，不计免赔率，有相应的保险单为证，且被告亦予以认可，对此本院予以确认。原告在诉讼中变更诉讼请求，只要求被告中国人民财产保险股份有限公司佛冈支公司赔偿核减的医疗费用31991.29元。因此，本案争议焦点是被告对潘新来、潘纪养医疗费用金额是否应核减和对核减金额应否赔偿问题。中国人民财产保险股份有限公司第三者责任保险条款第二十七条规定：“……保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”该条款是原、被告保险合同的组成部分，诉讼中原告亦表示签订保险合同时已收取保险条款，对该保险条款的内容并没有提出异议，应视为投保人与保险人就保险合同的相关条款达成了一致意见，保险合同成立并生效，双方当事人均应受保险合同的约束，均应按照合同的约定全面履行自己的义务。清远市社会保险管理局医疗保险科对潘新来、潘纪养在新丰县人民医院、广东三九脑科医院住院期间所产生的医疗费用作出审核意见，因清远市社会保险管理局是社会保险的职能部门，有权对医疗费用中属于清远市城镇职工基本医疗保险的范围进行审核，而按照中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款第二十七条规定及参照广东省高级人民法院《关于审理保险纠纷案件若干问题的指导意见》第22条关于“责任保险合同和人身保险合同涉及支付医疗费用的标准，应参照当地社会医疗保险主管部门规定的医疗报销标准确定，使用标准之外药品进行治疗的，所支付的费用不列入保险赔偿范围”的规定，清远市社会保险管理局医疗保险科对潘新来、潘纪养医疗费用核减35232.10元，本院予以采信，原告认为医疗费是属医院为了抢救伤者产生的费用，而不是伤者要求用药产生的费用，核减医疗费用是不合理的主张，本院不予采纳，被告核减潘新来、潘纪养的医疗费用31991.29元在35232.10元之内，是被告对自身权利的处分，原告要求被告支付第三者责任保险医疗费赔偿款31991.29元，缺乏依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：驳回原告张名乐、郑转贺的诉讼请求。本案受理费1730元，减半收取865元，由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。审判员 朱玉楂二〇一一年六月十日书记员 黄灼标附引用法律条文：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。经投保人和保险人协商同意，也可以采取前款规定以外的其他书面协议形式订立保险合同。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 搜索“”