（2011）宁商终字第384号
裁判日期: 2011-05-23
公开日期: 2014-01-17
案件名称
南京奋斗物流有限公司与中国人民财产保险股份有限公司高淳支公司保险合同纠纷民事判决书
法院
江苏省南京市中级人民法院
所属地区
江苏省南京市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
乙公司,甲公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2007年）》：第一百五十三条第一款
全文
江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2011）宁商终字第384号上诉人（原审被告）乙公司，住所地在江苏省XX。负责人XX，该公司总经理。委托代理人刘善军，江苏高的律师事务所律师。被上诉人（原审原告）甲公司，住所地在江苏省南京市栖霞区迈皋桥街道奋斗村。法定代表人XX，该公司董事长。委托代理人王正，江苏永元律师事务所律师。上诉人乙公司（以下简称人保高淳支公司）和被上诉人甲公司（以下简称奋斗公司）保险合同纠纷一案，江苏省高淳县人民法院于2011年1月5日作出（2010）高商初字第378号民事判决，人保高淳支公司不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。奋斗公司在原审中诉称，奋斗公司在人保高淳支公司处就苏A675**牵引车、苏A35**挂车投保机动车交通事故第三者责任险，保险期间为2009年5月5日至2010年5月4日。二车保险金额分别为1000000元、50000元。2009年6月30日，奋斗公司驾驶员驾驶上述投保车辆发生交通事故，造成第三者受伤。第三者治愈后，提起道路交通事故损害赔偿诉讼。经审理，常州市鼓楼区法院判决奋斗公司赔偿第三者311813.97元。其后，奋斗公司向人保高淳支公司申请理赔，2010年10月15日，人保高淳支公司向奋斗公司发出《医疗费用审核表》，表中对奋斗公司索赔的医疗费用中的129307.04元作出扣除，不予理赔。后奋斗公司多次与人保高淳支公司交涉，提出医疗费用扣除的约定，在订立合同时，人保高淳支公司未向奋斗公司明确说明，但人保高淳支公司不予答复。故诉请法院判决人保高淳支公司赔偿奋斗公司上述扣除的医疗费用129307.04元。人保高淳支公司在原审中辩称，人保高淳支公司在奋斗公司投保时向其交付了机动车第三者责任保险条款，根据该条款第二十七条第二款的约定，人保高淳支公司有权按条款约定核定医疗费用，该条款在奋斗公司投保时已向奋斗公司作了明确说明，因此作出扣除符合法律规定。原审法院经审理查明，奋斗公司于2009年4月3日向人保高淳支公司就苏A675**牵引车、苏A35**挂车投保机动车交通事故第三者责任险，保险期间为2009年5月5日至2010年5月4日，保险金额分别为1000000元、50000元。2009年4月5日奋斗公司盖章确认的投保单中约定，人保高淳支公司应向奋斗公司提供特种车保险条款，人保高淳支公司向奋斗公司实际提供的为第三者责任保险条款。2009年6月30日，奋斗公司驾驶员驾驶上述投保车辆发生交通事故，造成第三者受伤。第三者治愈后，提起道路交通事故损害赔偿诉讼。经审理，常州市鼓楼区法院判决奋斗公司赔偿第三者311813.97元。其后，奋斗公司向人保高淳支公司申请理赔，2010年10月15日，人保高淳支公司向奋斗公司发出《医疗费用审核表》，表中对奋斗公司索赔的医疗费用中的129307.04元作出扣除，不予理赔。后奋斗公司多次与人保高淳支公司交涉，提出医疗费用扣除的约定，在订立合同时人保高淳支公司未向奋斗公司明确说明，但人保高淳支公司不予答复。上述事实，有机动车保险单、道路交通事故认定书、医疗费用审核表、常州市鼓楼区法院（2010）钟民初字第843号民事判决书、投保单以及双方当事人的陈述证实。原审法院认为，奋斗公司和人保高淳支公司间的保险合同依法成立。本案系2009年10月1日后施行的《中华人民共和国保险法》之前成立的保险合同纠纷，应当适用当时的法律、即2003年1月1日施行的《中华人民共和国保险法》处理。该法第十八条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”。人保高淳支公司据以扣除医疗费用的条款，属于保险人责任免除条款，人保高淳支公司未能举证证明在订立保险合同时向奋斗公司作出了明确说明，该条款在奋斗公司、人保高淳支公司间不产生效力，故对奋斗公司的诉讼请求应予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》（2003年1月1日施行）第二十四条、最高人民法院﹤关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（一）﹥第一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条、第六十四条的规定，原审法院判决：人保高淳支公司赔偿奋斗公司扣除的医疗费用129307.04元，于判决生效后十日内付清。如未按判决指定的期限履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2887元，由人保高淳支公司负担。宣判后，人保高淳支公司不服，向本院提起上诉称：一、上诉人一审提供的证据足以证明上诉人已尽明确说明义务。二、上诉人依据双方达成的保险合同，对于医保外用药129307.04元不予赔偿，符合合同约定。综上，请求二审法院依法撤销（2010）高商初字第378号民事判决，改判上诉人不承担责任，上诉费用由被上诉人承担。奋斗公司答辩称：上诉人未就保险合同中的免责条款履行明确说明义务。而且本公司投的不计免赔险，应加重对方的说明义务，对方并未尽到相应的义务，故请求二审维持原审判决。二审中，双方当事人对一审查明事实均无异议，本院予以确认。二审中，人保高淳支公司提交一份（2010）宁商终字第1292号民事判决书，证明法院对保险公司扣除医保范围之外的医疗费是支持的。奋斗公司认为，该份证据与本案不具有关联性。本院经审查认为，法院对于保险公司扣除医保范围之外的医药费是否支持，应依据保险公司是否尽到明确说明义务为基础。该证据与本案不具有关联性，不予采信。本院认为，依据双方签订合同时《保险法》的规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。人保高淳支公司扣除奋斗公司医药费所依据的条款系免责条款，人保高淳支公司需尽到明确说明义务，即保险人在与投保人签订合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。人保高淳支公司未能提供证据证明其已尽到相应的明确说明义务，另外，人保高淳支公司提供给奋斗公司的保险条款并非双方约定的特种车险条款，故该免责条款不生效。原审法院判决其支付扣除的医疗费用，并无不当。综上，上诉人人保高淳支公司提出的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2887元，由人保高淳支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 夏 雷审 判 员 赵 川代理审判员 周毓敏二〇一一年五月二十三日书 记 员 董岩松速 录 员 胡 戎 来自：