（2011）绍嵊民初字第217号
裁判日期: 2011-03-04
公开日期: 2016-07-01
案件名称
王甲、王甲与被告泰××人寿保险股份有限公司××中心与泰××人寿保险股份有限公司××中心支公司、泰××人寿保险股份有限公司××支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
嵊州市人民法院
所属地区
嵊州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王甲,王甲与被告泰××人寿保险股份有限公司××中心,泰××人寿保险股份有限公司××中心支公司,泰××人寿保险股份有限公司××支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十六条第一款
全文
浙江省嵊州市人民法院民 事 判 决 书（2011）绍嵊民初字第217号原告：王甲。委托代理人（特别授权代理）：王乙。被告：泰××人寿保险股份有限公司××中心支公司（组织机构代码××），住所地：绍兴市××路××大厦××楼。负责人：泰某。被告：泰××人寿保险股份有限公司××支公司，住所地；嵊州市剡湖街道518号天姿大厦四楼。负责人：李某。两被告的共同委托代理人（特别授权代理）：凌某。两被告的共同委托代理人（特别授权代理）：孟某。原告王甲与被告泰××人寿保险股份有限公司××中心支公司、泰××人寿保险股份有限公司××支公司（上述两被告以下简称为泰康人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法适用简易程序，由代理审判员吴校军独任审判，于2011年2月16日公开开庭进行了审理。原告委托代理人王乙、被告委托代理人孟某、凌某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王甲起诉称：2008年3月20日，被告业务员到原告处推销人寿保险，原告经不起业务员的多次上门推销，遂答应投保泰康卓越财富（2007）终身寿险（万能型）、泰康附加提前纪给付型重大疾病保险，投保人为原告的丈夫杨甲，被保险人为原告，基本保险费5000元，保险金额100000元，泰康附加提前给付型重大疾病保险金额为50000元。缴费期间十年，自2008年3月20日至2018年3月19日。原告夫妻按照被告的要求签订了07448953号保单，并按约定按期缴纳了保费。2010年4月5日，原告感到身体不适，便到嵊州市三界中心卫生院就医，因病情严重转到嵊州市人民医院，经检查确诊为重型肝炎，在医院治疗九天后仍未好转，转到浙一医院继续治疗。经浙一医院诊断，原告的病情为慢性重型肝炎，肝性脑病，住院127天，共花去医疗费16万元之多。原告出院后即根据所投保的泰康附加提前给付型重大疾病保险向被告提出索赔申请，被告于2010年9月21日作出了“理赔决定通某某”，不同意承担保险责任；解除07448953号保单合同，全额退还所缴纳保险费10000元。作出该决定的理由是在订立合同时，投保人、被保险人因重大过失未履行如实告知义务。原告认为，被告在向原告推销保险时，被告业务员已全面询问了原告的情况，原告已如实予以告知。按照保险法的规定，自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除保险合同；发生保险事故的，保险人应承担赔偿或者给付保险金的责任。原告参加保险到身体不适已超过二年，且原告的病情严重，附合保险单中重大疾病的要求。被告拒不给付保险金的行为，损害了原告的合法权益。现提出以下诉讼请求：1、判令被告给付重大疾病保险赔款5万元；2、本案诉讼费用由被告承担。被告泰康人寿保险公司答辩称：1、被答辩人未如实告知讼争人身保险合同的重要事实，违反如实告知义务，具有重大过错，答辩人有权解除讼争人身保险合同。2008年3月，被答辩人丈夫杨甲作为投保人，以被答辩人为被保险人，向答辩人投保泰康卓越财富（2007）终身寿险（万能型）和泰康附加提前给付型重大疾病保险。答辩人就该项保险有关的重要事实向投保人杨甲及被答辩人进行了询问，其中包括“您过去曾否住院？”、“您是否患有、被怀疑患有或接受治疗过以下一种或几种疾病：e消化系统疾病，肝炎？”、“是否患乳房、子宫、卵巢等疾病而接受医师的诊查、治疗、用药、或住院手术”，投保人和被答辩人均回答“否”。于是答辩人在2008年3月21日出具了07448953号保险单。2010年4月6日，被答辩人因患肝炎到嵊州市人民法院住院治疗，2010年4月15日转院至浙江省第一医院住院治疗，并于2010年8月20日出院，随后即向答辩人提出索赔申请。答辩人收到被答辩人的索赔申请后，立即着手处理索赔事宜，并到被答辩人的就诊医院进行调查。答辩人发现，被答辩人曾于2005年2月25日因子宫肌瘤到绍兴市妇幼保健院住院治疗，并被诊断出患有乙肝，诊断时已是乙肝大三阳，2005年3月9日以“其他”情况出院。2010年4月6日，被答辩人到嵊州市人民法院治疗时，被答辩人及其家属陈述病史为“发现乙肝病史5年，未治疗”。由此可见，被答辩人及其家属对于被答辩人已于2005年就患有乙肝是明确知晓的。但是投保时，答辩人询问被答辩人及其丈夫杨甲，王甲是否患有乙肝等疾病时，却均告知答辩人“否”。由此可见，被答辩人及投保人在投保时就答辩人的询问未如实陈述，并且这些事实为答辩人决定是否承保的重要参考因素，因此被答辩人违反了法定的如实告知义务。依据保险法第16条规定，答辩人有权解除讼争人身保险合同，对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。2、答辩人就本案讼争人身保险合同的解除权并没有超过2年法定期间，《理赔决定通某某》中解除通知合法有效，讼争人身保险合同已经解除。答辩人与被答辩人虽然于2008年3月21日签订人身保险合同，但是直至2010年答辩人才知晓存在解除事由。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（一）》第五条第（三）款规定，保险法施行前成立的保险合同，保险法施行后，保险人按照保险法第十六条第二款的规定请求解除合同，适用保险法第十六条规定的二年期间，期间自2009年10月1日起计算。因此本案讼争的人身保险合同的解除权的除斥期间到期日为2011年10月1日。因此答辩人于2010年9月21日书面通知被答辩人解除讼争人身保险合同的行为是合法有效的。现被答辩人已经收到该通知，讼争的人身保险合同已经解除。此外，从答辩人调查的事实可以看出，被答辩人及投保人在投保时明显是故意不履行如实告知义务，答辩人解除合同后，依法无需退还保费，但是答辩人在处理问题时出于人性化考虑，仍然愿意向被答辩人退还保费，答辩人的善意可见一斑综上所述，投保人在为被答辩人投保时，投保人与被答辩人就本次保险事故发生有严重影响的重要事实作虚假陈述，答辩人依法有权解除讼争人身保险合同，答辩人于2010年9月21日发出的解除通知合法有效，讼争人身保险合同已经解除，请求法院驳回被答辩人的诉讼请求。原告为证明主张的事实出示以下证据，被告质证意见，综合如下：证据1、保险合同1份，证明2008年3月20日，投保人杨甲、被保险人杨乙与被告签订泰康卓越财富（2007）终身寿险（万能型）、泰康附加提前纪给付型重大疾病保险的保单，合同中规定保险期间，缴费期间以及出现保险事故如何理赔等内容。被告质证意见，真实性和合法性没有异议，但对关联性有异议，根据保险合同主险中的3.9条以及附加险中6.1条均明示了要求原告应当履行如实告知义务、应某某担的后果。从0807448953投保单中第二页中第二部分中b项中第4、5e个问题以及第十个问题，原告回答均为“否”，还有个人投保单中g项中的第四条、第六条、第七条中规定可以看出，被告在投保过程中已经多次向原告提示告知如实回答义务，但原告仍旧隐瞒病历的事实。原告补充说明，该合同为格式合同，原告作为被询问一方，上述款项均由被告业务员打钩，而且，应当由被告主动先行查询原告以前是否有病历前史，不应该只是简单的询问。被告补充质证意见，合同上的签名均是由原告本人签名，原告也没有证据证明上述款项是被告单某打钩的，可以认定原告已经认可上述条款。证据2、缴纳保险费凭证1份，证明合同成立以后，原告按照规定履行了支付保险金的义务。被告质证意见，对真实性和合法性没有异议，但从证据上无法得知原告投保金额。证据3、三界中心卫生院检验报告单，嵊州市人民医院病历、出院记录，浙一医院病历卡、出院记录，证明2010年4月5日，原告到三街卫生院进行就诊，后到嵊州市人民医院医治，确诊为重型肝炎，后又转移到浙一医院，最终确认为慢性重型肝炎，肝性脑病，住院127天，共花去16万多元医疗费的事实。被告质证意见，真实性和合法性没有异议，对关联性有异议，原告没有提供2010年4月6日到嵊州市人民医院就诊时具体的病历资料，隐瞒了家属早已经知道原告患病的事实；同时由于保险合同已经解除，被告认为医疗费用与被告没有关联性。原告补充说明，对嵊州市人民医院病历没有隐瞒，出院记录上与住院病历上内容是一致的，对于后经医院确诊患病的事实，原告先前并没有知晓。证据4、2010年9月21日被告出具的理赔决定通某某1份，证明原告向被告提出理赔要求，被告作出不理赔并解除保单的决定，作出解除的理由为原告由于重大过失没有如实履行告知义务。被告质证无异议。被告为证明抗辩理由在庭审中出示以下证据，原告质证意见，综合如下：证据1、绍兴市妇幼保健院病程记录，1份，1页，2005年2月26日；证据来源绍兴市妇幼保健院，证明对象原告因子宫肌瘤在绍兴市妇幼保健院治疗时，被补充诊断出患有乙肝。证据2、绍兴市妇幼保健院免疫室检验报告单，1份，1页，2005年2月28日；证据来源绍兴市妇幼保健院；证明对象通过对原告进行血清检验，原告“乙肝五项”检验为1、3、5项阳性，为乙肝大三阳。证据3、绍兴市妇幼保健院一般患者护理记录单1份1页；证据来源绍兴市妇幼保健院；证明对象在住院期间，绍兴市妇幼保健院已经告知原告患有乙肝大三阳。证据4、绍兴市妇幼保健院住院病案首页（病案号：248104），1份，1页，2005年3月9日；证据来源绍兴市妇幼保健院证明对象在出院诊断中，再次确认原告患有乙肝，并以“其他”情况出院。证据5、嵊州市人民医院住院病历1份1页，2010年4月6日；证据来源嵊州市人民医院；证明对象2010年4月6日原告因病到嵊州市人民医院就诊，原告本人及家属陈述病史时在现病史中明确陈述：“发现乙肝病史5年，未治疗”，证明原告及其家属对自己自2005年2月26就被诊断出患有乙肝是明确知晓的证据1-5共同证明，原告自2005年2月26日住院治疗时就已经被诊断出患有乙肝大三阳，并且原告本人及家属对此明知。但是，2008年3月17日原告丈夫以原告为被保险人向被告投保时，原告丈夫及原告均否认原告曾经住院和患有乙肝等疾病，证明原告丈夫及原告就人身保险合同的重要事项做虚假陈述，违反了如实告知义务，被告有权解除合同。证据6、理赔决定通某某、国某某快专递邮件详情单，各1份2页，2010年9月21日；证据来源被告提供；证明对象原告于2010年9月28日已经收到被告的解除合同通某某，07448953号保单合同已经解除。原告质证意见：对证据1、2、3、4的真实性没有异议，恰恰证明原、被告签订合同的时候，被告存在过错，被告理应在签订合同时就应当向医院查询。对证据5、6真实性没有异议，与原告提供的证据上表述的内容一致。可以证明原告病情为慢性重型肝炎。本院认证意见：对于原告出示的证据1、2，系保险合同、缴纳保费发票，被告对其真实性和关联性均未提出异议，故本院对上述证据的真实性、合法性和关联性均予以认定。对于原告出示的证据3，可以证明原告所患疾病、医治经过及所支出的费用等事实。对于被告出示的证据1-5，可以证明原告在保险合同成立前，患有乙型肝炎（大三阳）等疾病。在订立合同时，原告未向被告履行如实告知义务。对于被告出示的证据6，即拒绝理赔决定书，可以证明被告在规定期限内向原告作出拒绝理赔、解除保险合同的通知等事实经审理查明：2005年2月，原告经绍兴市妇幼保健院诊断为患有乙型肝炎（大三阳）。2008年3月17日，被告业务员到原告处推销人寿保险业务时，当原告被问及“是否患有肝炎病毒携带或肝炎”时，答复“否”。原告之丈夫杨甲与被告泰××人寿保险股份有限公司××中心支公司遂签订了泰康卓越财富（2007）终身寿险（万能型）、泰康附加提前纪给付型重大疾病保险的保险合同（07448953号保单），约定被保险人为原告，基本保险费5000元，保险金额100000元；泰康附加提前给付型重大疾病保险金额为50000元。缴费期限十年，自2008年3月20日至2018年3月19日止。该合同在“重大疾病定义及释义”栏目第十项中规定重大疾病包括“慢性肝功能衰竭失代偿期”中的“肝性脑病”。原告之丈夫杨甲按照07448953号保单规定的交费款额和期限，如期缴纳了保费。2010年4月起，原告先后到三界中××院、××人××院、浙一××等地就诊，确诊为慢性重型肝炎、肝性脑病，共住院127天，花去医疗费16万余元。事后，原告向被告要求支付重大疾病保险金50000元。2010年9月21日，被告以原告未履行如实告知义务为由，作出拒绝理赔决定通某某，拒绝支付保险金并通知原告解除保险合同。本院认为：依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问时的，投保人应当如实告知。投保人故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。原告及其丈夫明知原告患有肝炎（大三阳），在接受被告工作人员询问是否患有肝炎时，作了否定回答，违反了诚实信用原则，应当认定为未履行如实告知义务。本案的争议焦点在于原告行使合同解除权是否超过了除斥期间。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（一）》（以下简称保险法司法解释）第三条“保险合同成立于保险法施行前而保险标的转让、保险事故、理赔、代位求偿等行为或事件，发生于保险法施行后的，适用保险法”的规定。本案保险合同成立于保险法修改前，而保险事故发生于保险法修改后，故本案应当适用修改后的保险法。依照保险法司法解释第五条第（三）项“保险法施行前成立的保险合同，下列情形下的期间自2009年10月1日起计算：保险法施行前，保险人按照保险法第十六条第二款的规定请求解除合同，适用保险法第十六条的二年”的规定，因本案保险合同成立于保险法修改前，而保险事故发生于保险法修改后，故其合同解除权的二年应从2009年10月1日起计算至2011年9月30日止。原告申请理赔时间为2010年9月从医院出院之后，被告才知道解除保险合同事由，被告于2010年9月21日向原告作出拒绝理赔并作出解除合同的通知，未超过三十日法定期间，其解除合同权利的行使合法有效。故该通某某到达原告方时，相应的保险合同即告解除。现被告以合同已经解除为由，故其无需支付相应保险金的抗辩理由成立，本院予以采纳。被保险人违反诚信原则，未履行如实告知义务，是造成保险合同被依法解除的根本原因，应对本案承担不利的法律后果。原告相应的诉讼请求，于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：驳回王甲的诉讼请求。案件受理费1050元，依法减半收取525元，由王甲负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院［在递交上诉状之日起7日内应预缴上诉案件受理费1050元，款汇绍兴市预算外资金财政专户，帐号：090000189100001427，开户行：绍兴银行业务部。如逾期按自动撤回上诉处理］。代理审判员 吴校军二〇一一年三月四日书 记 员 相泽波