（2011）荣商初字第337号
裁判日期: 2011-12-28
公开日期: 2014-11-27
案件名称
王云童与中国太平洋财产保险股份有限公司威海中心支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
荣成市人民法院
所属地区
荣成市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王云童,中国太平洋财产保险股份有限公司威海中心支公司,荣成市职业中等专业学校
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款，第三十九条第一款
全文
山东省荣成市人民法院民 事 判 决 书（2011）荣商初字第337号原告王云童。法定代理人王建清，男，汉族，1969年9月1日生。系原告之父。法定代理人刘玉兰，女，汉族，1970年1月30日生。系原告之母。委托代理人汤天奇，山东成山海天律师事务所律师。被告中国太平洋财产保险股份有限公司威海中心支公司。住址威海市育华路**号。法定代表人曲斌，总经理。委托代理人吴华平。第三人荣成市职业中等专业学校。住址荣成市成山大道东段**号。法定代表人柴志良，校长。委托代理人刘文波。原告王云童与被告中国太平洋财产保险股份有限公司威海中心支公司，第三人荣成市职业中等专业学校保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员杨惠独任审判公开开庭进行了审理。原告法定代理人王建清、刘玉兰，委托代理人汤天奇，被告委托代理人吴华平，第三人委托代理人刘文波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，荣成市职业中等专业学校组织包括原告在内的本校学生在被告处投保了主险学生幼儿意外伤害综合保险，附加学生幼儿安康保险、学生幼儿住院医疗保险、学生幼儿意外伤害门诊医疗保险。保费每人50元。保险期间自2010年9月1日至2011年9月1日止。2010年9月29日，原告所在教室因故被学生会锁门，原告急于小便，从教室凉台跨越走廊坠落，造成头部、腿部多处骨折等损伤，先到荣成市中医院抢救后到文登整骨医院两次住院211天，花费门诊费853.50元，住院费143017.54元。保险事故发生后，被告拒绝按约定的保险金额赔付，故诉至法院请求判令被告向原告支付意外伤害门诊医疗费853.50元，意外伤害保险金6000元，住院医疗保险金60000元。被告辩称，原告在被告处投保人身保险属实，对事实经过无异议，但依据《附加学生幼儿住院医疗保险条款》第四条第三款的规定，被保险人除本合同外还可以从其他保险计划或任何其他途径取得补偿，则保险人的给付责任以被保险人实际支付的医疗费用扣除被保险人可取得的各项补偿后的余额为限。本案因原告所在学校学生会锁门行为使原告从教室凉台跨越走廊而坠落摔伤，对原告的受伤，原告所在学校有明显的过错行为，依法应当对原告的各项损失承担赔偿责任。所以被告认为被告给付赔偿金的数额，应当以原告所在学校给付赔偿款之后不足的部分再赔偿。另外，原告有农村合作医疗保险，待农村合作医疗保险报销完和学校承担责任之后，被告再承担保险责任。且原告主张的意外伤害保险金应包括在医疗费当中，不应当另行计算。第三人称，学校每年都交纳保费，保险公司应当承担保险责任。经审理查明，2010年8月31日第三人荣成市职业中等专业学校作为投保人为1021名学生向被告投保主险学生幼儿意外伤害综合保险，附加学生幼儿安康保险、附加学生幼儿住院医疗保险、附加学生幼儿意外伤害门诊医疗保险。每位学生交纳50元保费给学校，由学校统一投保。被告出具人身保险保险单载明：原告王云童是被保险人之一。王云童的保障范围及保险金额分别为意外门诊医疗，保险金额为2000元；意外伤害含烧伤，保险金额为6000元；疾病身故全残，保险金额为6000元；住院医疗保险金额为60000元。保险期间自2010年9月1日0时起至2011年9月1日0时止。学生幼儿人身意外伤害综合保险条款约定：在保险期内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所附残疾之一的，保险人按保险单所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附给付表之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中第五级伤残第二十四项规定“上下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的”情形，保险金给付比例20%。附加学生幼儿意外伤害门诊医疗保险条款约定，保险人对被保险人因治疗发生的符合保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的合理且必要的门诊医疗费用，保险人按照双方在本保险合同中约定的免赔率及赔付比例方式给付门诊医疗保险金。附加学生幼儿住院医疗保险条款约定，在本保险合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或者自本保险合同生效之日起90日后因疾病住院治疗，保险人依约定给付住院医疗保险金。被保险人在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区，下同）二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构住院诊疗所支出的，符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人在保险金额范围内，按照本保险合同所附的《住院医疗费用分级累进给付比例表》中的给付比例或双方约定的给付比例给付住院医疗保险金。若被保险人除本保险合同外还可以从其它保险计划或任何其它途径取得补偿则保险人的给付责任以被保险人实际支付的医疗费用扣除被保险人可取得的各项补偿后的余额为限。《住院医疗费用分级累进给付比例表》约定住院医疗费用不超过1000元（含1000元）的部分，给付比例为55%，1000元以上至5000元（含5000元）部分，给付比例为65%，5000元以上至10000元（含10000元）部分，给付比例为75%，10000元以上至30000元（含30000元）部分，给付比例为85%，30000元以上部分，给付比例为95%。第三人荣成市职业中等专业学校在被告保险公司出具的投保单上盖章确认已经收悉并仔细阅读保险条款，由其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议并已经取得被保险人或其法定监护人同意申请投保。2010年9月29日，原告王云童不慎从学校教室坠楼。后住院治疗。在荣成市中医院门诊治疗花费853.50元，自2010年9月30日起至2011年1月18日止在文登整骨医院住院110天，花费98123.90元，2011年2月19日起至2011年5月31日止共住院101天，花费44893.64元。住院医疗费共计143017.54元。2011年8月17日原告王云童委托威海鉴通司法鉴定所对其伤残等级进行了鉴定。威海鉴通司法鉴定所出具的司法鉴定意见书所载鉴定意见为：王云童因意外受伤，其损伤为左股骨踝上及骨踝间开放粉碎性骨折；下颌骨骨折；右下侧切牙缺失；面部外伤。骨折后并发感染，且前遗留左膝关节功能完全丧失。后原告向被告申请理赔未果遂成诉。另查，王云童诉荣成市职业中等专业学校教育机构责任纠纷一案，（2011）荣民初字第974号判决荣成市职业中等专业学校对王云童因坠楼花费的住院医疗费用承担30%的赔偿责任，共计42905.62元。以上事实有当事人陈述、保单、保险条款、住院收费单据等相关证据在案为凭。本院认为，被告与第三人之间订立的人身保险合同合法有效，对各方当事人均有约束力。作为被保险人和受益人的原告在保险合同期限内遭受意外伤害，属于保险合同约定的保险情形，被告应当依约向原告支付保险金。对于原告主张的意外伤害保险金，符合学生幼儿人身意外伤害综合保险条款约定。被告应依被保险人的残疾程度支付保险金。依鉴定机构鉴定被保险人属于五级伤残，保险公司应支付最高保额20%保险金。原告有权按照最高保额6000元的20%主张保险金，计算金额为1200元。对于原告主张的住院医疗保险金60000元，虽然被告辩称保险合同约定被保险人除本保险合同外还可以从其它保险计划或任何其它途径取得补偿，保险人的给付责任以被保险人实际支付的医疗费用扣除被保险人可取得的各项补偿后的余额为限，但被告并没有证据表明原告可以获得医疗保险的补偿。扣除原告从荣成市职业中等专业学校获得的赔偿款原告支出的住院医疗费用为100111.92元，按照保险合同约定的医疗保险金计算方法已超过最高保险额60000元，故被告应支付的保险金额为60000元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十九条之规定，判决如下：一、被告向原告支付意外伤害保险金1200元。二、被告向原告支付住院医疗保险金60000元。如果未能按本判决指定的期间履行给付义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费736元，由原告负担62元，由被告负担674元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。审判员 杨 惠二〇一一年十二月二十八日书记员 许双武 微信公众号“”