（2011）芝商初字第865号

裁判日期: 2011-12-19

公开日期: 2020-06-09

案件名称

李渊、穆继红等与中国人民健康保险股份有限公司烟台中心支公司健康保险合同纠纷一审民事判决书

法院

山东省烟台市芝罘区人民法院

所属地区

山东省烟台市

案件类型

民事案件

审理程序

民事一审

当事人

李渊；穆继红；中国人民健康保险股份有限公司烟台中心支公司

案由

健康保险合同纠纷

法律依据

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》:第二条第一款；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》:第二条第二款

全文

山东省烟台市芝罘区人民法院民 事 判 决 书（2011）芝商初字第865号原告：李渊，男，1978年3月18日出生，汉族，住青岛市市北区。原告：穆继红，女，1950年6月19日出生，汉族，住青岛市四方区。两原告的共同委托代理人：陈臻，山东照岳律师事务所律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地：烟台市芝罘区南大街102号5层。负责人：陈先琴，该支公司总经理。委托代理人：陈鹏，该支公司工作人员。委托代理人：贺天波，山东乾元律师事务所律师。原告李渊、原告穆继红与被告中国人民健康保险股份有限公司烟台中心支公司为人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李渊和两原告的委托代理人陈臻、被告的委托代理人陈鹏、贺天波均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，李洪山和我们分别是父子和夫妻关系。2010年5月12日，被保险人李洪山所在单位烟台大海国际船舶管理有限公司与被告签订了福佑专家人身意外团体意外伤害保险合同并依约缴纳了保费。合同约定的意外身故的保额为20万元。保险期间内的2011年3月30日，李洪山在检查货物配载情况时从大舱入口爬出被大舱边缘绊倒，从上部跌落，摔倒在甲板上，失去意识。该船船长立即拨打120报警，由于120急救车没有及时到达，船方联系码头其他车辆将李洪山送至大连海洋渔业公司职工医院治疗，后李洪山经抢救无效死亡。原告向被告索赔，被告以李洪山死亡不属意外范畴为由拒赔，故诉请被告赔偿我们保险赔偿金20万元。被告辩称，被保险人李洪山所在单位与我公司在签订的条款中约定我公司只对意外伤害事故承担保险赔偿责任。被保险人死亡的原因是急性心肌梗死，不符合合同约定的赔付条件，故请求驳回原告的诉讼请求。经开庭审理本院认定的事实，（一）2010年5月11日，被保险人李洪山所在单位烟台大海国际船舶管理有限公司盖章确认，投保人已收到所投险种保险条款，且已认真阅读并理解了保险条款，保险公司已向投保人对合同有关保险责任、责任免除、合同解除等相关内容作出说明、解释，投保人已经注意并理解免责条款及保险合同有关内容，并予以同意。（二）2010年5月18日，烟台大海国际船舶管理有限公司为李洪山等73人向被告投保了福佑专家人身意外团体意外伤害保险并依约缴纳了保费。烟台大海国际船舶管理有限公司和被告在签订的74000318141号保险单中载明，险种包括福佑专家人身意外团体意外伤害保险和守护专家意外医疗（推广型）团体医疗保险，保额分别为20万元和2万元。保险单附随的福佑专家人身意外团体意外伤害保险责任条款中载明，本合同保险期间为一年，合同有效期内，公司承担下列保险责任：意外身故保险金即被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故之日起180天内身故的，本公司按保险金额给付意外身故保险金；意外伤害是指因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件而使身体受到伤害。（三）被保险人李洪山和原告李渊、原告穆继红分别是父子和夫妻关系。李洪山无父母，其与原告穆继红婚生一子即原告李渊。保险期间内的2011年3月30日，李洪山（任“JINXUAN”轮大副）所在“JINXUAN”轮船长毕见国在出具的海事报告中记载“大副检查完毕从大舱入孔出来后突然跌倒，船长马上呼叫、拨打120急救中心，二副到达现场采取掐人中和以及按压等急救措施，5分钟后正好有一辆公安巡逻车经过我船，船长立即向公安巡逻车求助，公安巡逻车立即将大副送往医院”。当日，李洪山所在单位烟台大海国际船舶管理有限公司在出具的证明中记载“今天上午接到“JINXUAN”轮船长电话，大副李洪山在船工作期间突然晕倒”。事故发生后，李洪山被送至大连辽渔医院抢救。该医院病程记录上记载“20分钟前同事发现病人意识丧失、呼吸停止，急叫警车送我院。来院时意识丧失、大动脉搏动消失、心跳呼吸停止、瞳孔放大固定、心脏停搏，临床死亡。予以心肺复苏术，约30分钟无效，建议尸检”。两原告当日收到该病情记录，但未对李洪山进行尸检。2011年4月1日，大连辽渔医院在居民死亡医学证明书上记载死因推断为急性心股梗死。2011年8月23日，该院在出具的病情介绍单上载明，李洪山来我院就诊前，已判定死亡，疾病诊断不明确，故建议尸检。居民死亡医院证明书上的急性心肌梗死为死因推断。2011年6月29日，两原告向被告申请理赔，被告于同年7月21日书面以被保险人因急性心肌梗死导致身故，本次事故不属保险责任为由全额拒赔。（四）两原告当庭提交的毕见国出具的情况说明载明，2011年3月30日上午我在船上正常巡视，走驾驶台左侧，看见李洪山大副检查货物配载情况，从大舱入口爬出时，被大舱口边缘绊倒，从上部跌落，摔倒在甲板上，未能及时自己爬起，我立即上前查看，并呼叫大副，无反映，我立即喊人并拨打120，由于120急救车未能及时到达，船方联系码头其它车辆送大副上医院。被告对该证据不认可，认为应以毕见国事发当日的海事报告和烟台大海国际船舶管理有限公司出具的证明为准，毕见国的情况说明系事后出具的证明不能采信。两原告不能通知毕见国出庭作证。两原告当庭主张其在向被告报案后被告未告知其需对李洪国进行尸检。被告主张其电话通知过两原告进行尸检，但对此不能提供证据。本院所确认的上述事实，有保险单及条款、情况说明、两原告的户口本、毕见国出具的情况说明、病情介绍单、病程记录、居民死亡医学证明书、死亡注销证明、结婚证、拒赔通知书、海事报告、烟台大海国际船舶管理有限公司出具的证明、投保书、寿光路社区居委会出具的证明、胶州市铺集镇苗家庄村委会出具的证明、李渊和李洪山的身份证复印件、被告的工商登记材料等为证；还有两原告和被告的陈述笔录在案为凭。这些证据材料，均经开庭质证和本院审核认证，可以采信。本院认为，烟台大海国际船舶管理有限公司与被告于2010年5月18日订立的保险单及附件保险条款权利义务约定明确，形式要件齐备，应认定为有效。烟台大海国际船舶管理有限公司是投保人，李洪山是被保险人，被告是承保人和保险人。双方均应按保险单和附随的保险条款中约定的内容恪守履行。两原告当庭提交的毕见国事后出具的情况说明与其事发当日的海事报告内容不同且毕见国不能出庭作证，事发当日其书写的海事报告和烟台大海国际船舶管理有限公司当日出具的证明更能准确反映事发当时的实际情况，即李洪山非因遭受意外伤害致死。在李洪山死亡后其接诊医院推断其死亡原因为急性心肌梗死，建议尸检。两原告未按医院建议进行尸检，提供的证据不能证实被保险人李洪山系因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件而使身体受到伤害而死亡，故对两原告的诉讼请求，本院依法不予支持。综上所述，依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告李渊、原告穆继红对被告中国人民健康保险股份有限公司烟台中心支公司的诉讼请求。案件受理费4300元，由原告李渊、原告穆继红负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本6份，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审　判　长　　张岱松审　判　员　　顾　磊人民陪审员　　姜少琛二〇一一年十二月十九日书　记　员　　王　琳 微信公众号“”