（2011）白商初字第869号
裁判日期: 2011-10-18
公开日期: 2014-04-02
案件名称
刘必荣与中国太平洋保险股份有限公司江苏分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
南京市秦淮区人民法院
所属地区
南京市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
刘必荣,中国太平洋财产保险股份有限公司江苏分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款，第三十一条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2007年）》：第六十四条第一款，第一百二十八条
全文
南京市白下区人民法院民 事 判 决 书（2011）白商初字第869号原告刘必荣，男，1971年3月12日生，汉族。委托代理人唐春林，江苏法鼎律师事务所射阳分所律师。委托代理人尤良生，江苏法鼎律师事务所射阳分所律师。被告中国太平洋财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称太平洋财险江苏分公司），住所地南京市洪武路137号太平洋大厦10-12A层。代表人孙海洋，总经理。委托代理人王臻，江苏联勤律师事务所律师。原告刘必荣与被告太平洋财险江苏分公司保险合同纠纷一案，原告刘必荣于2011年7月28日向本院起诉，本院于同日立案受理，依法由代理审判员褚爱芳适用简易程序于2011年8月25日公开开庭进行了审理。原告刘必荣的委托代理人唐春林、尤良生，被告太平洋财险江苏分公司的委托代理人王臻到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘必荣诉称，2008年1月起，刘必荣在射阳县东立砂石场（以下简称砂石厂）从事装卸工作。2009年4月，砂石厂法定代表人蒋某某为刘必荣向被告投保了两份随心保卡式保险（卡号分别为：KAAH0900000XXX、KAAH0900000XXX），保险期间自2009年4月25日至2010年4月24日止。2009年7月20日6时许，蒋明某驾驶苏JX号中型厢式货车，沿省道329线由西向东行驶至18KM+300M路段时，撞上由北向南横过马路的刘必荣，致刘必荣受伤。同年8月4日，射阳县公安局交通巡逻警察大队作出射公交认字[2009]第0229号道路交通事故认定书，蒋明某承担事故主要责任，刘必荣承担事故次要责任。后刘必荣在射阳县人民医院、盐城市第一人民医院住院治疗，共住院99天，花费医疗费83909.27元。后经盐城市第一人民医院司法鉴定所鉴定，刘必荣的伤情构成两处十级伤残。嗣后，刘必荣根据保险合同约定向被告理赔，但被告拒赔，双方协商未果。故刘必荣诉至法院，请求依法判令被告立即支付保险金55400元（意外伤害医疗费10000元、伤残赔偿金40000元、住院津贴5400元），并承担本案的诉讼费用。被告太平洋财险江苏分公司辩称：1、对原、被告双方保险合同关系及发生保险事故的事实均无异议，同意赔偿医疗费10000元；2、刘必荣的残疾程度与保险条款约定的残疾赔偿标准不一致，故太平洋财险江苏分公司不应赔偿残疾赔偿金，即使赔偿残疾赔偿金，刘必荣虽然构成两处十级伤残，但仍应按10%赔付，而不是赔偿20%；3、住院津贴应按实际住院天数计算，从刘必荣提供的两次用药清单来看，刘必荣住院一共是97天，而非刘必荣主张的99天。综上，请求法院依法判决。经审理查明，刘必荣系砂石场工人。2009年4月25日，砂石场法定代表人蒋某某为刘必荣向被告投保了两份随心保家庭人身意外伤害综合保障保险，保险卡号分别为KAAH0900000XXX和KAAH0900000XXX，保险项目为意外身故伤残保险（保险金额10万元/份）、意外医疗保险（保险金额5000元/份）、意外伤害住院津贴（30元/天），保险期间自2009年4月25日零时起至2010年4月24日二十四时止。2009年7月20日6时许，蒋明某驾驶苏JX号中型厢式货车沿省道329线由西向东行驶至18KM+300M路段时，撞上由北向南横过道路的刘必荣，造成刘必荣受伤、货车受损的交通事故。刘必荣受伤后住院治疗97天，共花费医疗费83909.27元。2009年7月30日，刘必荣诉至江苏省射阳县人民法院，要求蒋明某、中国人寿财产保险股份有限公司盐城中心支公司赔偿损失143228.77元。审理中，江苏省射阳县人民法院委托盐城市第一人民医院司法鉴定所对刘必荣的伤残程度、误工、护理、营养时限、二次手术费用及现有医疗费用合理性进行法医学评定。2010年5月13日，盐城市第一人民医院司法鉴定所作出盐一医司鉴所[2010]活鉴字第344号司法鉴定意见书，结论为刘必荣因车祸致“左锁骨骨折、左肩胛骨骨折；左侧第5、6、7、8肋骨骨折”遗有左上肢功能丧失达10%以上等已分别构成十级残疾（二处）；刘必荣右股骨骨折等仍在治疗康复中，不宜作伤残等级评定。审理中，刘必荣与蒋明某对超出交强险的部分达成赔偿协议，蒋明某共赔偿刘必荣各项损失52000元。同年7月28日，江苏省射阳县人民法院作出（2009）射民一初字第2711号民事判决，判决中国人寿财产保险股份有限公司盐城中心支公司在交强险范围内赔偿刘必荣72874.16元。以上事实有原告刘必荣提供的保险卡、民事判决书、道路交通事故认定书、医疗费发票及司法鉴定意见书及当事人陈述予以证实，双方当事人均无异议。审理中，太平洋财险江苏分公司提供一份家庭人身意外伤害保险条款，其中第五条保险责任约定，在本保险合同的保险期间内，被保险人因遭受意外伤害，保险人按以下约定给付保险金：（一）身故保险责任……；（二）残疾保险责任:在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额、被保险人事故发生时的职业类别对应的比例及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。（1）被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过该被保险人意外伤害保险金额。不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中一项残疾保险金；若属于同一肢的残疾项目所对应的给付比例不同时，保险人给付其中比例较高一项的残疾保险金。（2）……。《给付表一》共列明残疾等级为七级：第一级保险金给付比例为100%，第二级给付比例为75%……第七级给付比例为10%。经质证，刘必荣对该条款的真实性无异议，但刘必荣只收到两张保险卡，并没有收到保险条款及《给付表一》，但现在刘必荣主张的残疾赔偿金是根据保险条款的约定及《给付表一》的比例计算的。本院认为，原告刘必荣与被告太平洋财险江苏分公司之间的两份保险合同，合法有效，应受法律保护。刘必荣作为被保险人在发生保险事故后有权向被告太平洋财险江苏分公司申请理赔，太平洋财险江苏分公司应根据保险合同的约定承担赔偿责任。刘必荣住院期间花费的医疗费用为83909.27元，已超过保险合同约定意外医疗保险金额5000元/份，太平洋财险江苏分公司对赔偿刘必荣意外医疗保险金10000元（5000元/份×2份）无异议，本院予以确认。根据刘必荣提供的医疗费用票据，刘必荣住院治疗97天，根据保险合同约定，意外伤害住院日津贴为30元，太平洋财险江苏分公司应赔偿刘必荣意外伤害住院津贴5820元（30元/天×97天×2份），但原告刘必荣主张住院津贴5400元，该行为系当事人自行处分自己的民事权利，不违反法律规定，本院予以准许。根据保险合同的约定，太平洋财险江苏分公司根据《给付表一》的标准及比例来给付残疾保险金，该表系保险监管机构强令各保险公司采用的，是费率厘定、条款制定的基础，应予适当尊重。本案中，太平洋财险江苏分公司并未将《给付表一》约定的伤残等级与国家标准不一致告知投保人、被保险人，刘必荣的伤情经鉴定为两处十级伤残，虽然与《给付表一》中的伤残等级无法对应，但太平洋财险江苏分公司仍应赔偿残疾保险金。因刘必荣的伤残等级与给付表无法对应，根据刘必荣的实际伤残情况，为平衡双方利益，结合《给付表一》中的赔偿比例，太平洋财险江苏分公司应按七级伤残标准赔偿刘必荣残疾保险金；刘必荣的伤情构成两处十级伤残，根据保险条款的约定，太平洋财险江苏分公司给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过该被保险人意外伤害保险金额，故太平洋财险江苏分公司应赔偿刘必荣残疾保险金20000元/份（100000元×10%×2），两份保险合同合计40000元。综上，被告太平洋财险江苏分公司应赔偿原告刘必荣保险金55400元（40000元+10000元+5400元）。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百二十八条之规定，判决如下：被告太平洋财险江苏分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘必荣保险金55400元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为592.5元，由被告太平洋财险江苏分公司负担（被告应负担的案件受理费已由刘必荣预交，被告应在本判决生效之日起十日内一并支付给刘必荣）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本一份，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费（江苏省南京市中级人民法院开户行：农行鼓楼分理处，帐号：033401059040001276）。代理审判员 褚爱芳二〇一一年十月十八日见习书记员 佟柯莹 来自