（2010）浙金民终字第1021号
裁判日期: 2010-09-09
公开日期: 2015-12-28
案件名称
大众保险股份有限公司××中心支公司、郑某与大众保险股份有限公司××中心支保险纠纷二审民事判决书
法院
浙江省金华市中级人民法院
所属地区
浙江省金华市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
大众保险股份有限公司××中心支,大众保险股份有限公司××中心支公司,郑某
案由
保险纠纷
法律依据
全文
浙江省金华市中级人民法院民 事 判 决 书（2010）浙金民终字第1021号上诉人（原审被告）大众保险股份有限公司××中心支公司，住所地金华市××州街××地商务××楼。负责人鲍某某。委托代理人（特别授权）陈某。被上诉人（原审原告）郑某。委托代理人（特别授权）王某。上诉人大众保险股份有限公司××中心支公司（以下简称大众××××中心支公司）因保险合同纠纷一案，不服浙江省金华市婺城区人民法院（2010）金婺民初字第450号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。原审原告郑某诉称，2008年9月被告向某告所在浙江交通技师学院揽业，双方成某某生幼儿短期意外伤害保险合同，约定由被告承保2008年9月1日起至2009年8月31日期间原告等人因意外伤害而产生的人身保险赔付责任，意外伤害险保险金额为10000元，意外伤害门诊医疗险保额6000元，附加学生幼儿短期住院医疗保险金额100000元等。原告作为该校学生被列为被保险人。2008年12月26日李某驾驶浙g×××××号轿车沿金华市金东区望府街由北向南行驶，途经望府街七里畈地段时，与同向行走的原告发生碰撞，造成原告受伤的交通事故，原告为此花去各项医疗费用124675.03元，经鉴定原告构成十级伤残。原告治疗完毕后，持事故资料及学校证明向被告理赔，被告方当场审核后以原告在交通事故中无责为由拒赔。原告多次到被告处协商未果，现原告诉到法院，要求判令：1、被告支付保险金人民币116000元；2、被告承担逾期损失自起诉之日起按每日万分之二点一计算至实际履行日止（按日息万分之二点一计至款清日止）；3、被告承担本案的诉讼费。原审被告大众××××中心支公司辩称，原告投保事实，根据保险合同的约定，医疗费应由肇事者承担，意外伤害险是赔偿伤残死亡的费用，根据鉴定结论，原告不构成伤残，公司无需承担赔偿责任。原告诉称多次到我公司协商，实际是我公司与原告联系知其在事故中无责，原告要求被告销案处理。原告已在侵权人李某处获得足额赔偿，公司无需承担赔偿责任。医疗费是适用补偿原则的，我公司已尽明确告知义务，原告既已在侵权人处获得足额赔偿，公司无需赔偿。综上，请求法庭驳回原告诉讼请求。原判认定，2008年9月原告郑某所在浙江交通技师学院向被告大众××××中心支公司投保《学生幼儿短期意外伤害保险》1份，合同约定：被告承保2008年9月1日起至2009年8月31日止原告因意外伤害而产生的人身保险赔付责任，主险意外伤害险保险金额为10000元，意外伤害门诊医疗险保险金额6000元，附加学生幼儿短期住院医疗保险金额100000元等等。2008年12月26日李某驾驶浙g×××××号轿车沿金华市金东区望府街由北向南行驶，当行至望府街七里畈地段时，与同向行走的原告发行碰撞，造成原告受伤及车辆损坏的交通事故，经交警部门认定李某负事故全部责任。当日原告到金华市中心医院治疗，后分别到浙江省第一医院、乐某市中医院治疗，共花门诊医疗费1940.41元，住院医疗费120194.62元，合计人民币122135.03元。2009年8月3日，因原告的申请，经金华精诚司丁定所鉴定，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定，原告的颅脑面积大于6构成十级伤残，赔偿系数为10％，住院期间予以护理，营养时间3个月，后续治疗费1000元。后原告起诉，2009年10月28日经金华市金东区人民法院调解，（2009）金甲初字第1112号民事调解某某定浙g×××××号轿车的保险公司甲太平洋财产保险股份有限公司乙支某司赔偿原告73954元，李某及车主蒋某某赔偿原告123000元，合计196954元，款项已全部履行完毕。原审法院认为，原、被告成某某生幼儿短期意外伤害保险的合同关系属实。合同签订后原告在合同约定的保险期间发生意外伤害，虽原告的部分损失已在李某等侵权人处获得赔偿，但人身保险合同不适用补偿原则，故被告保险公司仍应按保险合同约定给付意外伤害险保险额10000元、意外伤害门诊医疗险保险金额6000元，附加学生幼儿短期住院医疗保险金额100000元。保险合同系被告提供的格式合同，被告应在与原告签订合同时，对相关免责条款及意外伤害门诊医疗险保险金、附加学生幼儿短期住院医疗保险金的赔付标准及比例，对原告作明确解释，但至今被告未举证证明其在投保时就上述内容已向某告作出解释，已尽明确说明某某，故被告的抗辩理由不能成立。原告要求被告承担自起诉之日起按每日万分之二点一计算至实际履行日止的逾期损失，符合法律规定，亦予以支持。综上，对原告诉讼请求和被告抗辩理由中合理合法部分，予以支持，不合法部分，不予采信。据此，依照《中华某某共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《中华某某共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条等规定，判决：一、被告大众保险股份有限公司××中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告郑某意外伤害险保险金额10000元。二、被告大众保险股份有限公司××中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告郑某意外伤害门诊医疗险保险金额1940.41元。三、被告大众保险股份有限公司××中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告郑某附加学生幼儿短期住院医疗保险金额100000元。四、被告大众保险股份有限公司××中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告郑某逾期利息（从2010年1月27日起按每日万分之二点一算至本判决确定之日止）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华某某共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1310元（原告已预交，已减半收取），鉴定费1200元（被告已预交），合计人民币2510元，由被告大众保险股份有限公司××中心支公司负担。宣判后，原审被告大众××××中心支公司不服，向本院提起上诉称，一、原审法院认定上诉人未尽明确说明某某与事实不符。1、在投保时，上诉人已将保险合同所附全部文件，包括保单、条款等交与被上诉人。原审法院认定上诉人提交的投保单背后的条款系复印并非一直存在与事实不符。上诉人提交的2008年9月1日至2009年8月31日的投保单是上诉人一直都在使用的正式投保单，背后的条款是投保单的一部分，是本身存在的，不可能出现有保单、投保单而没有保险条款的情况。2、原审法院认定上诉人无证据证明已履行明确说明某某与事实不符。上诉人提交的投保单表明，投保人非常明确已经对保险合同的条款了解，并同意后在“投保人签单”处盖章。同时投保人浙江交通技师学院出具的《关于我校投保学生意外伤害保险的说明》中也证明，从2004年开始到2008年，该校一直在上诉人处投保学生意外伤害保险，并熟悉学生意外伤害保险的各项条款包括免责条款，并特别说明其知晓医疗费用适用补偿原则。由于浙江交通技师学校已多次在上诉人处投保并熟悉保险条款内容，即使本次投保单上书写的时间稍晚于保单生效日，但并不影响投保人知晓保险条款，不影响明确说明的效力，也不应被认为未履行明确说明某某。二、根据保险合同约定，上诉人不应承担本案保险赔偿责任。1、保险条款第三条约定，意外伤害保险责任是在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害，导致身故、残疾或烧伤的，保险人才按以下规定给付保险金。本案中，经法院委托广福司丁定所对被上诉人的伤残等级进行鉴定，金乙（2010）监鉴字第0910号鉴定意见书表明，根据条款中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，原告的损伤未构成伤残，故上诉人不应承担本案意外伤害保险金。原审判决以上诉人未履行明确说明某某，而认为根据该比例表鉴定不合理是错误的。2、保险条款第十二条约定，本合同为医疗费用保险合同，适用补偿原则，即被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金总额以被保险人实际支出的符合本保单签发地政府医疗管理规定的医疗费用金额为限。本案中，已查某被上诉人已从侵权人及其投保的保险公司获得了足额的赔偿，根据补偿原则，上诉人不应再承担赔偿责任。综上，请求二审法院查某事实，依法改判。被上诉人郑某答辩称，一、关于投保情况。本案中事实上的投保人是被上诉人，这个根据保监委的相关规定从2003年开始，学生保险投保人只能是学生及其家长，在本案中学校的投保行为只是一个名义投保，只是起到组织及代交费用的作用，并且上诉人也没有任何证据可以证明从2004年开始学校就在其公司进行了保险。二、关于伤残的问题，从一审上诉人提供的证据可以看出，上诉人所谓的保险条款中根本没有人身损害赔偿比例表，而交通事故中被上诉人造成伤残的事实是清楚无误的，因此，即使上诉人在一审过程中通过司丁定的形式，按照上诉人提供的人身保险残疾程度进行鉴定的情况下，被上诉人的伤残不符合该表的规定，与本案也不具有关联性。三、关于免责条款及医疗费用是否重复赔偿的问题。根据保险法的规定，是当然的不适用补偿原则的，而且对于从第三人处获得赔偿后，受害人不得重复请求的规定也是上诉人处规定的，由于在一审的时候上诉人不能提供证据证明对免责条款进行说明，故免责条款是无效的。保险公司应当就免责条款对被上诉人个人进行说明。在上诉人的条款中也不存在医疗费按赔付比例进行赔付的约定。对于医疗费用要给予扣除，我们认为根据保险法的规定，是属于加重我们这边的责任，是法定无效的条款。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉人的上诉，维持原判。二审中，上诉人大众××××中心支公司提供证据1、2005年至2007年学生短期意外伤害保险投保，证明浙江交通技师学院在上诉人处连续投保学生意外伤害保险，上诉人每次均已履行保险条款的明确说明某某。经质证，被上诉人认为该证据不属于新证据，2005年到2007年的投保单是印刷形成的，有事后复印的可能，且该投保单与本案的关联性也不大。证据2、浙江交通技师学院“关于我校投保学生意外伤害保险的说明”，证明该校自在上诉人处连续投保学生意外伤害保险，熟悉该险种的各项条款包括免责条款。3、情况说明，证明2008年投保单签章日期晚于保单生效日系投保人原因造成。经质证，被上诉人郑某认为，该证据虽然是浙江交通技师学院出具的，但从形式上看属于证人证言性质，学校应当派代表出庭，对真实性无异议。本院对上述证据予以确认。被上诉人郑某在二审中未提供证据。经审理查某，原审认定的事实清楚，证据确实充分，本院予以确认。另查某，在一审审理中，经大众××××中心支公司申请，法院委托广福司丁定所对郑某的伤残等级进行鉴定，金乙（2010）监鉴字第0190号鉴定意见书认定，根据大众××××中心支公司提供的人身保险残疾程度与保险金给付比例表评残，郑某的损伤未构成伤残。本院认为，本案争议的焦点系郑某已从交通事故侵权人处获得全额赔偿后，能否依据本案的保险合同再获得赔偿问题。本案浙江交通技师学院为郑某投保了主险意外伤害险10000元、意外伤害门（急）诊医疗险6000元、附加险附加学生幼儿短期住院医疗保险100000元。根据双方所签订的附加学生幼儿短期住院医疗保险合同条款第十二条约定：“本合同为医疗医疗费用保险合同，适用补偿原则，即被保险人通过任何途径（包括本保险）所获得的医疗费用补偿金额总和以被保险人实际支出的符合本保单签发地政府基本医疗保险管理规定的医疗费用金额为限。”因二审中大众××××中心支公司提供的新证据证明在投保时已对投保人尽到免责告知义务，故该条款有效。由于郑某已从交通事故中获得了全额的医疗费用的赔偿，故大众××××中心支公司无需就医疗费用承担赔偿责任。关于意外伤害险赔偿问题。虽然根据本案学生幼儿短期意外伤害保险合同条款第三条中约定：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致残疾的，保险人按保险单所载意外伤害保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。浙江交通技师学院也出具证据证明大众××××中心支公司在其投保时已尽到明确说明某某，但由于大众××××中心支公司提供的保单中并未附《人身保险残疾程度与保险金给付表》，故大众××××中心支公司无论有否对投保人尽到免责告知义务，都不存在对伤残如何赔偿进行告知。经过鉴定郑某虽未达到《人身保险残疾程度与保险金给付表》规定的最低残疾标准，但根据人身损害赔偿标准，郑某已构成十级伤残，故大众××××中心支公司不能免除赔付责任。大众××××中心支公司应当赔付意外伤害险保险金10000元。综上，大众××××中心支公司部分上诉理由成立，本院予以支持。据此，根据《中华某某共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）项、《中华某某共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条之规定，判决如下：一、维持浙江省金华市婺城区人民法院（2010）金婺民初字第450号民事判决第一项。二、撤销浙江省金华市婺城区人民法院（2010）金婺民初字第450号民事判决第二、三、四项及诉讼费部分。三、驳回被上诉人郑某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华某某共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1310元，由上诉人大众保险股份有限公司××中心支公司负担310元，由被上诉人郑某负担1000元。鉴定费1200元，由上诉人大众保险股份有限公司××中心支公司负担200元，由被上诉人郑翔负担1000元。二审案件受理费2620元，由上诉人大众保险股份有限公司××中心支公司负担620元，由被上诉人郑某负担2000元。本判决为终审判决。审 判 长 骆定进审 判 员 陶仙琴审 判 员 陈旻尔二〇一〇年九月九日代书记员 朱丽敏 更多数据：搜索“”来源：