（2010）商民初字第390号
裁判日期: 2010-09-03
公开日期: 2015-12-13
案件名称
原告柯长志与被告中华联合财产保险股份有限公司信阳中心支公司保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
商城县人民法院
所属地区
商城县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
柯长志,中华联合财产保险股份有限公司信阳中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2007年）》：第一百三十条；《中华人民共和国合同法》：第四十条
全文
河南省商城县人民法院民 事 判 决 书（2010）商民初字第390号原告柯长志，男，1965年10月出生。委托代理人余良毕，男，河南太平律师事务所律师。被告中华联合财产保险股份有限公司信阳中心支公司。代表人李立新，男，该公司经理。原告柯长志与被告中华联合财产保险股份有限公司信阳中心支公司保险合同纠纷一案，原告于2009年6月9日向本院提起诉讼。本院于同日作出受理决定。受理后本院依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告委托代理人余良毕到庭参加了诉讼，被告中华联合财产保险股份有限公司信阳中心支公司经合法传唤未派人到庭参加诉讼，本院依法缺席进行了审理。现已审理终结。原告诉称，2008年10月7日原告在被告公司投了交强险和商业险，并于当日发生了法律效力。2008年12月10日17时50分，被保险车辆发生了交通事故，将第三人曾庆涛撞伤。交警认定原告承担事故的主要责任。原告共向曾庆涛垫支医疗费68860元。治疗终结后因协商未果曾庆涛向法院起诉，商城法院经受理于2009年8月15日作出（2009）商民初字第325号民事判决书，由被告在交强险范围内赔偿121500元，原告承担51376.86元。因原告投有商业险，故此51376.86元赔款应依合同由被告转付给原告。但被告却单方核定扣除原告垫支的医疗费6332元（被告未告知扣除明细）。原告认为被告单方扣除6332元是不公平的，也是违反合同的。首先，《机动车交通事故责任强制保险条款第19条规定“保险事故发生后，保险人按照国家法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额”。《机动车第三者责任保险条款》第25条第2款规定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费的金额”。然而被告不履行合同中规定的义务，在合议庭主持的庭审质证中，被告对曾庆涛举证的医疗票据和医疗项目明细表，既不对医疗费用的关联性、必要性和合理性发表任何异议，也不对合同规定的基本医疗保险标准用药发表任何意见，而是对曾庆涛举证的医疗费票据采取默认的态度，致使合议庭对医疗费依曾庆涛的意识予以采信。投保人因受专业知识的限制，没有能力对医疗用药加以甄别和判断。保险合同是最大的诚信合同，被告方作为专业的保险人以不作为的方式故意违反保险合同规定的义务，应向原告承担违反合同的民事责任。其次被告也违反了合同履行的附随义务。被告在订立合同时并未向原告提供书面的《国家基本医疗保险标准》和《交通事故人员创伤临床诊疗指南》，何况原告对此并无专业知识。以诚实信用原则，被告应尽到协助的义务。被告不向原告出示扣款明细，也未尽到通知义务，同时也显失公正。现诉至法院，要求被告公司返还扣款6332元。原告为此提交了下列证据：一、2009商民初字第325号民事判决书；二、建设银行收款证明。证明被告给原告汇保险赔款45360.06元。被告中华联合财产保险股份有限公司信阳中心支公司举证期限内未提出答辩，也未派人出庭参加诉讼。庭后被告向本院邮寄了答辩书及举交了部分证据。被告在答辩中认为扣除原告部分医疗费是按照国家基本医疗保险标准对一些营养药、实验用药、与交通事故无关的疾病诊疗费用，以及国家医保指南明确规定不在报销范围的用药等进行核减。是严格落实国家基本医疗保险制度，符合有关法律规定。保险人承担的是一种合同责任，而非侵权责任。经审理查明，2008年10月7日原告柯长志所有的豫S812**号货车在被告中华联合财产保险股份有限公司信阳中心支公司投了交强险和商业险。2008年12月10日，被保险车辆发生了交通事故，将案外人曾庆涛撞伤。商城县交警大队认定原告方承担事故的主要责任。原告共向曾庆涛垫支医疗费68860元。治疗终结后因协商未果曾庆涛于2009年5月18日向本院起诉，本院经审理后于2009年8月15日作出（2009）商民初字第325号民事判决书，判决由被告中华联合财产保险股份有限公司信阳中心支公司在交强险范围内赔偿曾庆涛121500元，交强险之外原告柯长志承担51376.86元。因原告还投有商业险，故原告在向曾庆涛赔偿后向被告中华联合财产保险股份有限公司信阳中心支公司提出索赔请求。被告中华联合财产保险股份有限公司信阳中心支公司赔偿了原告45360.06元。被告认为曾庆涛的部分用药不符合医保规定，少支付原告6016.80元。本院认为，“非医保用药不予赔付”的保险条款违反了《中华人民共和国合同法》有关“格式合同”的规定。在商业保险合同关系中，保险公司已根据保险限额的约定确定了承担赔偿范围的上限，其欲再通过限定伤者用药范围来减轻其责任的做法免除了己方责任，加重了对方责任，显失公正。不利于患者的治疗，不利于伤者的健康权益保护。况且患者的用药是由医生根据伤者的伤情而确定的，并非伤者及保险人所能控制。因此被告的答辩理由不能成立。原告要求被告返还被告扣除的药费理赔款的主张理由正当，本院予以支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十条、《中华人民共和国合同法》第四十条的规定，判决如下：被告中华联合财产保险股份有限公司信阳中心支公司于本判决生效之日起十日内返还扣除原告的保险理赔款6016.80元。上述金钱给付义务，被告如逾期不履行，则按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条规定加倍支付迟延履行期间债务利息。案件受理费50元，由被告中华联合财产保险股份有限公司信阳中心支公司负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省信阳市中级人民法院。审判长 杨青松审判员 张红尉审判员 柳学生二〇一〇年九月三日书记员 刘 玲 关注微信公众号“”