（2010）杭江民初字第1166号
裁判日期: 2010-08-19
公开日期: 2015-12-27
案件名称
张某某与阳光财产保险股份有限公司××司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
杭州市江干区人民法院
所属地区
杭州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
张某某,阳光财产保险股份有限公司××司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款
全文
浙江省杭州市江干区人民法院民 事 判 决 书（2010）杭江民初字第1166号原告张某某。委托代理人姚某某。被告阳光财产保险股份有限公司××司，住所地浙江省杭州市××号××楼。负责人费某某。委托代理人黄某、陈某某。原告张某某诉被告阳光财产保险股份有限公司××司（以下简称阳光××）人身保险合同纠纷一案，原告张某某于2010年6月28日向本院起诉。本院受理后，依法由代理审判员张妍妍独任审判，于2010年8月2日、8月18日公开开庭进行了审理，原告张某某的委托代理人姚某某两次均到庭参加诉讼，被告阳光××的委托代理人黄某第一次开庭到庭参加诉讼。第二次开庭被告阳光××经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。原告张某某诉称：2008年8月3日，原告向被告投保，被告承保的险种有：1、人身意外伤残、死亡保险金额6600元；2、人身意外伤害医疗保险金额5000元；3、住院医疗保险金额80000元，保险期限自2008年9月1日零时起至2009年8月31日二十四时止，合计保费60元，原告已交纳，并由被告向原告出具一份阳光财产保险股份有限公司××司学生、幼儿综合保障计划保险单为凭。2008年11月9日8时20分许，童某某驾驶鲁r×××××低速自卸货车途经兰溪市开发区云吉路大阜张村地方时，与同方向由原告张某某驾驶的电动自行车发生碰撞，致张某某受伤。原告受伤后经治疗，共花医疗费11186.9元，经鉴定，已剔除与本次交通事故无关的医疗费用为1302.4元，故实际所花费的医疗费用应为9884.5元。原告经司法鉴定构成十级伤残。原告认为，被告意外伤害保险条款中规定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不是国家法定的残疾程度鉴定标准，没有法律效力。更何况，该残疾程度与给付比例表是格式条款，是免责条款，在原告向被告投保时，被告就该表未向原告明确说明，对原告不发生法律效力。现原告根据国家法定的鉴定标准（即gb18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》）经鉴定已构成十级伤残，被告应该赔偿原告人身意外伤残的保险金6600元。原告因道路交通事故受伤的案件经兰溪市人民法院处理，于2009年7月21日做出判决。该判决生效后，原告把理赔材料送到被告所属的兰溪支公司理赔，被告予以拒赔。原告认为，原、被告之间的保险合同合法有效。原、被告在签订保险合同时，被告未将有关免责条款的内容向原告方明确说明，该条款对原告方不发生法律效力，被告还是应该按照有关法律规定向原告进行赔偿。综上所述，原告为维护自身的合法权益，故起诉。请求：1、判令被告立即赔偿原告的理赔款人民币16484.50元（医疗费为9884.5元、伤残保险金为6600元）；2、本案诉讼费用由被告承担。被告阳光××辩称：对医疗费用，本案中原告的医疗费用损失已在交通事故损害赔偿案件中得到赔偿，目前所有的保险公司都是根据票据据实报销医疗费的，医疗费执行的是损失补偿原则，这与保险法的立法精神是一致的，故原告的医疗费用损失已得到赔偿，不应该再诉请保险公司在人身意外保险中进行赔偿。对人身意外伤残死亡保险金，根据保险责任中所约定的关于原告的伤残是否构成，应当根据残疾程度与保险金给付比例表来确定并支付保险金，根据该表规定，原告的伤残是不构成残疾的，因此原告诉请残疾赔偿是无事实理由的。另外，残疾程度与保险金给付比例表最高限额是6600元，这是死亡赔偿的限额，即使原告构成最低的伤残，也是按照10%来赔偿，何况原告的伤残并没有达到该表所确定的赔偿程度，所以原告的两项诉请无事实与法律依据。为证明自己的主张，原告张某某向本院提供了下列证据：1、学生幼儿综合保障计划保险单1份，拟证明原告与被告之间的保险合同成某某保险合同的有关某某情况；2、交通事故认定书1份，拟证明原告道路交通事故发生的基本事实及责任分担；3、金华广福司法鉴定所司法鉴定意见书1份、兰溪市人民法院民事判决书1份（6页）、病历卡、医疗费发票、清单、报告单1组，拟证明原告因道路交通事故构成十级伤残、所花的医疗费用及道路交通事故案件的赔偿情况；4、加盖材料证明章的兰溪市人民法院民事判决书、生效证明各1份，拟证明兰溪市人民法院民事判决书已生效。上述证据经庭审质证，对原告提供的证据4，被告阳光××未出庭，视为放弃质证的权利，本院认为该组证据能够证明兰溪市人民法院对原告交通事故人身损害赔偿纠纷一案的处理结果。对原告提供的证据1、2，被告无异议，能够证明原告欲证明的事实，本院予以确认。对原告提供的证据3，被告对司法鉴定意见书的关联性和证明对象有异议，认为与本案所涉的人身伤残赔偿不是一个标准，对医疗费用合理部分的鉴定予以认可；对病历卡、医疗费发票、清单、报告单认为均系复印件，不能作为本案人身保险赔偿的依据；对民事判决书的真实性有异议，认为判决书应当是粘连在一起或加盖骑缝章；本院认为，司法鉴定意见书能够证明原告因交通事故受伤致十级伤残的事实，病历卡、医疗费发票、清单、报告单虽系复印件，但加盖有兰溪市人民法院材料证明章，对其真实性予以确认，能够证明原告治疗及医疗费用花费情况，民事判决书与原告提供的证据4中民事判决书内容一致，本院予以确认。为证明自己的主张，被告阳光××向本院提供了下列证据：1、中国人民银行关于下发《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的通知1份，拟证明原告的病情及伤残不属于保险赔偿责任范围；2、阳光学生、幼儿意外伤残保险条款1份，拟证明按比例表赔付的方法及评定是在保险责任中约定的，不是在责任免除栏约定的。上述证据经庭审质证，对被告阳光××提供的证据1、2，原告认为被告未告知和送达给原告，比例表不是法定标准，与本案无关，也没有法律效力，保险条款对原告不发生法律效力；本院认为，被告未在本院规定的时间内提供上述比例表、条款已经向投保人或被保险人送达的证据，且被告提供的证据2中亦未附证据1所示的比例表，故对该两份证据均不予确认。综合有效证据及当事人的陈述，本案经审理查明的事实如下：2008年8月31日，被告签发学生幼儿综合保障计划保险单一份，被保险人为原告张某某，保险期间自2008年9月1日至2009年8月31日，约定人身意外伤残、死亡保险金额6600元，人身意外伤害医疗保险金额5000元、住院医疗保险金额80000元。该份保险单背面为学生、幼儿平安保险简介，其中保险责任有：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因导致身体残疾的，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，给付残疾保险金；被保险人遭受意外伤害而诊疗，在县级以上（含县级）医院或者本公司认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用（每次事故门诊、急诊检查费以300元为限），本公司扣除人民币50元免赔额后，在保险金额范围内按90%比例给付医疗保险金；被保险人遭受意外伤害或者本合同生效之日起90日后因疾病住院治疗，本公司每次扣除人民币100元的免赔额后，按分级累进、比例给付医疗保险金；人民币100元以上至1000元部分50%，人民币1000元以上至5000元部分60%，人民币5000元以上至10000元部分70%，人民币10000元以上至30000元部分80%，人民币30000元以上部分90%；等等。2008年11月9日，原告因交通事故受伤，经金华精诚司法鉴定所鉴定构成十级伤残，产生医疗费11186.92元（住院费用8006.72元、门诊费用3180.2元），与本次外伤无明确治疗关系费用1302.4元（住院费用1196元、门诊费用106.4元），非医保费用为1804.12元（住院费用1142.78元、门诊费用661.34元）。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。本案原告向被告支付保险费，被告签发学生幼儿综合保障计划保险单，双方保险合同成立，原告在保险期间内发生保险事故，被告应当按照保险合同约定承担保险责任。被告未向原告送达保险条款，故双方对保险合同的约定应当以保险单背面保险简介内容为准。对于人身意外伤残、死亡保险，因被告未向原告说明和送达《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，故被告辩称按照该比例表确认的残疾程度核算保险理赔的主张本院不予采纳。原告主张其残疾赔偿金已高出保险金额6600元，故应在保险金额范围内获得6600元赔偿；本院认为，保险金额是被保险人可以获得保险理赔的最高限额，原告不否认人身意外伤残、死亡保险应当区别不同的伤残程度获得理赔，故其要求按照残疾赔偿金计算理赔金额明显违背双方保险合同的约定，按照保险金额比例计算该项保险赔偿金额更符合合同本意。鉴于双方均确认最轻残疾程度所对应的保险理赔比例为10%，而原告伤情构成十级伤残，属最轻级别残疾程度，故被告应向原告支付人身意外伤残保险赔偿金660元。对于人身意外伤害医疗保险和住院医疗保险，该两种保险的保险责任均针对医疗费用，存在部分重合，被告未向本院合理说明理赔计算方式，原告不否认该两种保险不能累加计算，鉴于住院医疗保险的保险责任范围小于人身意外伤害医疗保险，故本院对该两种保险理赔金额，先根据住院医疗保险的保险责任计算赔偿金额，医疗费用中未得赔偿部分再根据人身意外伤害医疗保险的保险责任计算赔偿金额。经计算，被告应支付原告住院医疗保险赔偿金4097.50元、人身意外伤害医疗保险赔偿金3539.61元。被告辩称医疗费执行的是损失补偿原则，原告的医疗费已获得交通事故侵权方的赔偿，故不应予以保险理赔。本院认为，人身保险系采取给付原则，保险人是否向被保险人进行理赔不影响被保险人向第三人主张权利，保险人向被保险人理赔后亦不能获得向第三人追偿的权利，且本案被告未能提供证据证明双方曾约定人身意外伤害医疗保险、住院医疗保险的保险责任不包含被保险人已从第三人处获赔部分，故被告该项主张缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十条之规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司××司支付原告张某某人身意外伤残保险赔偿金人民币660元；二、被告阳光财产保险股份有限公司××司支付原告张某某人身意外伤害医疗保险赔偿金人民币4097.50元；三、被告阳光财产保险股份有限公司××司支付原告张某某住院医疗保险赔偿金人民币3539.61元；上述一、二、三项合计，被告阳光财产保险股份有限公司××司应支付原告张某某保险赔偿金人民币8297.11元，于本判决生效后十日内付清；四、驳回原告张某某的其他诉讼请求。案件受理费人民币212元，减半收取人民币106元，由原告张某某承担人民币81元，被告阳光财产保险股份有限公司××司承担人民币25元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费人民币212元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理（开户行：工商银行湖滨分理处，帐号：12×××68，户名：浙江省杭州市中级人民法院）。代理审判员 张妍妍二〇一〇年八月十九日代书 记员 李石燕 关注公众号“”