（2010）潍商终字第461号
裁判日期: 2010-07-06
公开日期: 2015-09-14
案件名称
潍坊明宗铸造有限公司与中国人民财产保险股份有限公司潍坊市潍城支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
山东省潍坊市中级人民法院
所属地区
山东省潍坊市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司潍坊市潍城支公司,潍坊明宗铸造有限公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第三十一条第一款；《中华人民共和国合同法》：第四十一条，第一百二十五条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2007年）》：第一百三十条，第一百五十二条第一款，第一百五十三条第一款，第一百五十八条
全文
山东省潍坊市中级人民法院民 事 判 决 书(2010)潍商终字第461号上诉人(原审被告)中国人民财产保险股份有限公司潍坊市潍城支公司。代表人马佐光。委托代理人王伟。被上诉人(原审原告)潍坊明宗铸造有限公司。法定代表人陈汉东。委托代理人夏茂昌，山东鲁潍同心律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司潍坊市潍城支公司因与被上诉人潍坊明宗铸造有限公司人身保险合同纠纷一案，不服山东省潍坊市潍城区人民法院（2009）潍城商初字第229号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。上诉人的委托代理人王伟，被上诉人的委托代理人夏茂昌到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审查明，2008年5月12日，原告为本单位潘学旺、赵丰智等四十名职工向被告投保了团体人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，保险单号：PEAC200837070200000020,保险金额：56万元，保险费2394元；附加意外伤害医疗保险金额：20万元，保险费:1600元。约定保险期间自2008年5月15日零时起至2009年5月14日二十四时止，特别约定：经被保险人同意指定受益人为潍坊明宗铸造有限公司。保险合同第二十四条对意外伤害的释义为：外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。2008年12月11日下午7时左右，被保险人潘学旺在工作时突然倒地，意识丧失，晕厥，经120急救和潍坊市市立医院抢救，无效身亡。原告支付医疗费1174.9元。2008年12月17日上午7时30分左右，被保险人赵丰智在上班途中突然坠地，意识丧失，他人发现后求救120，到潍坊市市立医院抢救，无效身亡。原告支付医疗费1102.40元。原告的上述二名员工猝死后均通知了被告，原告要求理赔时，被告答复不予理赔。2009年4月20日，原告提起诉讼，要求被告给付意外身故保险金28000元和意外伤害医疗保险金2277.3元。被告辩称，原告的诉讼请求无事实和法律依据，该事故不属于意外伤害保险的范围，要求驳回原告的诉讼请求。原审查明的上述事实，有团体人身意外伤害保险单、潍坊市市立医院门诊病历、门诊收费专用发票及当事人陈述在案为证。原审法院认为，原告为其四十名员工投保了被告的团体人身意外伤害保险，附加意外伤害医疗保险，潘学旺，赵丰智系原告员工，其作为被保险人与被告之间建立了人身保险合同关系，该合同意思表示真实，合法有效，双方当事人均应按合同约定全面履行各自的义务。潘学旺、赵丰智因意外死亡后，原告已及时通知被告并要求理赔，但被告未对潘学旺、赵丰智的死亡原因提出异议，但未要求尸检，尸体现已火化，导致死亡原因无法查清，但对于该结果原告并没有过错，原告对此不应承担责任。虽然被告认为潘学旺、赵丰智的死因不属于意外伤害致死，但是也不属于保险合同规定的保险公司可以免责的任何一种情形，在双方对猝死是否属于意外伤害致死的保险条款有争议时，根据格式条款解释规则，应当作出对受益人有利的解释，应当理解为猝死属于意外伤害致死，故被告拒付保险金理由不当，原告的诉讼请求合法有据，应予支持，据此，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第三十一条之规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司潍坊市潍城支公司在判决生效之日起10日内支付给原告潍坊明宗铸造有限公司保险金28000元、医疗保险金2277.30元，两项合计30277.30元。如果未按判决制定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费557元，由被告负担。上诉人中国人民财产保险股份有限公司潍坊市潍城支公司不服一审判决，向本院提起上诉称，一审法院将猝死解释为意外伤害致死是错误的，本案不属于保险人的保险范围。原审判决认定事实不清，请求二审依法裁决。被上诉人潍坊明宗铸造有限公司辩称，一审判决正确，请求二审维持。二审查明的事实与原审一致。本院认为，上诉人与被上诉人员工之间的人身保险合同意思表示真实，合法有效，保险人应按约定保险范围承担保险责任。双方当事人对被上诉人的二名员工潘学旺、赵丰智发生猝死没有争议。二审双方当事人争议的是被上诉人二名员工的突发病死亡是否属于保险责任范围。被上诉人为其员工投保的险种很明确，保险人的保险范围为被保险人发生意外伤害险时承担保险责任。双方当事人在保险合同中对意外伤害的定义约定的很清楚：“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”，保险合同界定的意外伤害仅指客观外力导致的身体伤害，不存有二种以上意思不同的解释，不适用格式条款的不利解释规则。一审法院将被上诉人的诉求理由做为对合同条款的解释内容显然不当。保险法给保险人设定的对免责条款的明确说明义务，是指保险人在保险范围内的责任除外条款，非保险人的保险范围的事故，不属于保险人列举并明确说明的范围。本案中，被上诉人的二名员工发生猝死显然非意外伤害所致，不属于保险合同约定的保险人的保险责任范围，被上诉人起诉要求保险人承担保险责任没有合同依据，不应予以支持。综上，上诉人关于本案事故不属于保险范围的理由成立，予以支持。原审法院将保险人明确说明义务界定至保险责任范围以外，离开双方的保险合同约定去解释猝死与意外伤害的概念，不适当的扩大了保险责任的范围，导致实体处理有误，应予纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第三十一条，《中华人民共和国合同法》第四十一条、第一百二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十条、第一百五十二条、第一百五十三条第一款第(三)项、第一百五十八条之规定，判决如下：一、撤销山东省潍坊市潍城区人民法院（2009）潍城商初字第229号民事判决；二、驳回被上诉人潍坊明宗铸造有限公司的诉讼请求。一、二审案件受理费各557元，均由被上诉人潍坊明宗铸造有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 路志明代理审判员 郭明明代理审判员 郭淑娟二〇一〇年七月六日书 记 员 刘文文