（2010）杭拱民初字第534号
裁判日期: 2010-07-22
公开日期: 2015-12-27
案件名称
苏某某、苏某某为与被告中华联合财产保险股份有限公司×与中华联合财产保险股份有限公司××部人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
杭州市拱墅区人民法院
所属地区
杭州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
苏某某,苏某某为与被告中华联合财产保险股份有限公司×,中华联合财产保险股份有限公司××部
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十三条第一款
全文
杭州市拱墅区人民法院民 事 判 决 书（2010）杭拱民初字第534号原告苏某某。委托代理人（特别授权代理）韩某。被告中华联合财产保险股份有限公司××部，住所地杭州市××区××座××层、8－9层。诉讼代表人何某某。委托代理人（特别授权代理）柳某某。委托代理人（特别授权代理）朱某某。原告苏某某为与被告中华联合财产保险股份有限公司××部（以下简称中华××司）关于人身保险合同纠纷一案，于2010年5月4日向本院提起诉讼，本院于同日受理后依法由审判员周蓓独任审判，于2010年6月2日公开开庭进行了审理。原告苏某某的委托代理人韩某，被告中华××司的委托代理人柳某某、朱某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告苏某某诉称，2008年7月2日，杭州众恒运输有限公某（以下简称众恒公某）向被告投保了机动车辆司乘人员团体人身意外伤害保险，合同约定：驾驶、乘坐浙a×××××号车辆的人均为被保险人，被保险人在驾驶、乘坐该车时遭受意外伤害的，被告按残疾等级赔偿残疾保险金以及医疗费用的80％，保险期间为2008年7月6日至2009年7月5日。2009年3月19日，原告在驾驶浙a×××××号车时，车辆发生侧翻，造成颈部受伤，在解放军117医院接受治疗，共支出医疗费29029.7元。2009年9月22日，经杭州明某司某某定所鉴定，原告因本次事故造成十级伤残。原告通过众恒公某向被告提请理赔后，被告于2009年11月3日退回了有关单据，不予赔偿。原告认为，众恒公某与被告订立的人身保险合同合法有效，原告是驾驶保险合同指定车辆的驾驶员，是该保险合同的被保险人。在保险事故发生后，被告理应根据合同约定给付保险金，为此原告请求法院判令被告给付保险金69759.43元（残疾赔偿金45454元，医疗费29029.7×80％＝23223.76元），逾期付款利息2636.91元（从2009年11月3日起以每日万分之2.1暂计算至起诉日为止），合计72396.34元。本案诉讼费用由被告承担。原告苏某某为支持其诉请，向本院提交以下证据材料：1、保险单，证明众恒公某向被告投保及保险合同约定内容。2、事故认定书，证明事故发生情况及原告因事故遭受意外伤害。3、入院记录；4、出院小结；5、门诊病历；6、手术记录单、麻醉记录单、诊断报告书。证据3－6共同证明原告住院和门诊治疗的具体情况。7、医疗费票据；8、住院费某某单。证据7－8共同证明原告支出的医疗费金额及明细。9、司某某定结论书、鉴定费发票，证明原告因事故致十级伤残，并支出鉴定费1200元。10、给付申请书，证明原告通过投保人众恒公某提请保险给付。11、行驶证、道路运输证，证明浙a×××××号车具备有效行驶证。12、驾驶证、接收《身体条件证明》回执，证明原告具有合法驾驶证并依法检验。13、身份证、暂住证及证明，证明苏某某在杭州居住、务工。被告中华××司辩称，1、对原告主张的各项赔偿金额均有异议：根据我公某与众恒公某签订的保险合同，原告的残疾等级没有达到理赔的级别，我公某不需要赔付残疾赔偿金，且原告系农村户口，按照城镇居民的标准计算没有依据；医疗费中的非医保用药依约不在理赔范围内。2、原告主张的利息损失我公某不予承担，因为我公某并没有出具拒赔通知，若原告根据合同要求理赔合理的部分，我公某不会拒绝，是原告自己把相关的理赔资料拿回去的。3、原告在我公某投保司乘人员险我们认可，但在投保时相关义务我们已经明确告知，投保人也盖章确认，保险合同的约定真实有效，原告的伤残没有达到约定理赔的等级，故对残疾赔偿金不予理赔。非医保用药也不在理赔范围内，我方不承担诉讼费用。请法院依法判决。被告中华××司向本院提交以下证据材料：1、保险条款及人身保险残疾程度与保险金给付比例表，证明残疾赔偿金的最低给付等级从七级起算，原告构成十级伤残不在理赔范围内。2、司乘险团体投保单，证明被告已经向投保人众恒公某明确告知了保险条款的各项内容及责任免除条款，投保人也进行盖章确认。经对双方提交的证据进行当庭举证、质证，本院作如下认证：中华××司对苏某某提交的证据1、2、3、4、5、6、10、11、12均无异议，本院予以确认；对证据7、8的真实性无异议，但具体赔偿金额需要剔除非医保用药6085.18元。本院对该证据的证明力予以确认；对证据9真实性无异议，但认为原告的伤残等级没有达到约定的理赔标准。本院对该证据的证明力予以确认；对证据13中的身份证及暂住证的真实性没有异议，但暂住证显示原告暂住时间从2009年7月31日起，而事故发生在2009年3月，办出暂住证是在事故发生后。对杭州市江干区彭埠镇兴隆社区治安保卫委员会出具的证明的真实性无异议，但对合法性有异议，暂住人口属公安局的管辖范围，该证明的出具人不具备出具证明的资格。本院认为，该证据与本案不具有关联性，故对该证据的证明力不予确认。苏某某对中华××司提交的证据1中的保险条款没有异议，但对人身保险残疾程度与保险金给付比例表的真实性及关联性有异议，认为人身保险残疾程度与保险金给付比例表并不是保险合同的组成部分，投保人从没有收到过该份给付比例表，中华××司的业务员也没有就人身保险残疾等级与保险金的给付比例向投保人作特别的说明。本院对保险条款的证明力予以确认；给付比例表，因被告无证据证明其在向投保人提供保险条款的同时已经把人身保险残疾程度与保险金给付比例表作为附件一并提供给投保人，故对人身保险残疾程度与保险金给付比例表的证据效力本院不予认定。对证据2的真实性原告无异议，其认为该证据并不能证明保险人已经就保险条款的内容及免责条款向投保人进行特别的解释和说明。本院对该证据的证明力予以确认。根据上述有效证据及庭审中原、被告双方当事人的陈述，本院认定以下事实：2008年7月2日，投保人众恒公某向保险人中华联合财产保险股份有限公某浙江分公某第一营业部（后更名为中华联合财产保险股份有限公司××部，即本案被告）投保机动车辆司乘人员团体人身意外伤害保险，当日中华××司签发保险单，保险单号为012008339703006020161000621。保险合同约定：被保险人为浙a×××××车辆的驾驶员及乘客，保险期间自2008年7月6日至2009年7月5日，保险金额为驾驶员座位200000元，其他座位50000元，合计250000元，保险费为250元。投保单所附保险条款规定，被保险人因意外伤害而致身体残疾的，按保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金；被保险人因意外伤害住院医疗而支付的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定，直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费，按80%的比例予以补偿。保险条款第十八条释义第三项“给付比例”：指本保险条款所附《残疾程度与保险金给付比例表》中规定的保险金给付比例。众恒公某代表投保人及被保险人在投保单上声明已仔细阅读和了解保险条款的各项内容，特别是责任免除条款。2009年3月19日，苏某某在驾驶浙a×××××车辆时发生车辆侧翻的事故，造成苏某某颈部受伤住院治疗，共支出医疗费27049.70元，其中非医保用药6085.18元。2009年9月，经杭州明某司某某定所鉴定，苏某某因本次事故造成十级伤残。2009年9月29日苏某某通过投保人众恒公某向中华××司提请理赔，因双方对保险条款的理解发生争议最终没有理赔成功。故苏某某诉至本院。本院认为，在保险期间内被保险人苏某某驾驶浙a×××××车辆发生意外事故，保险人中华××司应当按照保险合同的约定进行赔付。对于苏某某主张的医疗费，因在保险合同中已经明确约定补偿应当符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定，而本地医保政策规定非医保用药由患者自理，故中华××司要求扣除苏某某医疗费中的非医保用药后进行理赔具有合同依据，本院予以采纳，应当赔偿的医疗费金额为16771.61元。对于苏某某主张的残疾保险金，中华××司认为苏某某的伤残等级没有达到人身保险残疾程度与保险金给付比例表中所确定的标准，不符合合同约定的理赔条件。对此本院认为，本案中虽然投保人众恒公某在投保单印制的“声明”一栏中表示已仔细阅读和了解保险条款特别是责任免除条款的各项内容并加盖公章，但中华××司并没有证据证明其已经把人身保险残疾程度与保险金给付比例表作为保险合同的附件一并交给投保人，故保险条款中关于残疾保险金赔付的条款对众恒公某及苏某某不产生效力，双方对残疾等级的赔付比例应当视为没有约定。由于保监会下发的人身保险残疾程度与保险金给付比例表确定七级伤残的最高赔付比例为保险金额的10％，苏某某构成十级伤残，故本院酌情确定按照与十级伤残最接近的七级伤残的赔付比例进行赔偿，中华××司应当支付的残疾保险金为20000元。苏某某与中华××司之间系保险合同关系，其要求中华××司按照侵权责任的标准支付残疾保险金45454元缺乏法律依据，本院不予支持。中华××司在苏某某通过投保人众恒公某提请理赔时并没有拒绝理赔，而是因为双方对保险条款的理解有差异对理赔金额没能达成协议，故苏某某请求中华××司支付逾期付款利息没有合同及法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二款之规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司××部于本判决生效后10日内向苏某某赔偿保险金36771.61元。二、驳回原告苏某某的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1610元，减半收取805元，由原告苏某某负担445元，被告中华联合财产保险股份有限公司××部负担360元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费1610元。在上诉期满后七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。（户名：浙江省杭州市中级人民法院，帐号：1202024409008802968，开户银行：工商银行湖滨支行）。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服本院判决部分的上诉请求由本院另行书面通知预交。审判员 周蓓二〇一〇年七月二十二日书记员 吴彦