（2010）杭上民初字第105号
裁判日期: 2010-06-05
公开日期: 2014-04-17
案件名称
童浩杰、朱小英与浙江大学医学院附属第一医院医疗损害赔偿纠纷一审民事判决书
法院
杭州市上城区人民法院
所属地区
杭州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
童浩杰,朱小英,浙江大学医学院附属第一医院
案由
医疗损害责任纠纷
法律依据
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款，第四条第一款；《中华人民共和国民法通则》：第一百零六条第一款
全文
杭州市上城区人民法院民 事 判 决 书（2010）杭上民初字第105号原告：童浩杰。原告：朱小英。两原告的共同委托代理人：张锷。被告：浙江大学医学院附属第一医院。法定代表人：郑树森。委托代理人：谭亚敏。委托代理人：徐江陵。原告童浩杰、朱小英诉被告浙江大学医学院附属第一医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，于2010年2月23日组织双方当事人进行证据交换，原告童浩杰、朱小英及童浩杰的委托代理人张锷、被告的委托代理人罗依、徐江陵到庭参加诉讼。本院于2010年5月26日公开开庭进行了审理。两原告的委托代理人张锷、被告的委托代理人谭亚敏、徐江陵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。两原告诉称：两原告女儿童玉燕在被告处进行造血干细胞移植手术，在治疗期间，被告违反诊疗常规，在没有告知患者童玉燕及两原告治疗药物的副作用情况下，错误使用了抗排异药物吗替麦考酚酯胶囊（酶酚酸脂），造成患者骨髓抑制，血象产生下降。治疗中被告将患者的肠道排异误诊为肠道感染，在没有成功经验的情况下，又错误地采取大剂量丙球的治疗方案，导致患者白细胞下降，使患者的第一次移植手术失败。此后，被告在患者本人没有签署知情同意书的情况下，擅自对患者进行了第二次移植手术。在第二次手术进行造血干细胞移植，被告违背告知原告给患者仅抽取一天造血干细胞的方案，而是在没有实际经验和科学依据的情况下连续两次抽取了原告童浩杰的造血干细胞，致使患者排异反应明显，以至患者最终的死亡。原告认为被告医务人员违反《执业医师法》及《医疗事故处理条例》的规定：在诊疗过程中，未尽到合理的注意义务和风险告知义务，错误用药，主观上存在过错，被告的诊疗行为与患者的死亡存在因果关系。故诉至法院、要求被告赔偿两原告医疗费660000元，精神损害抚慰金60000元、误工费、陪护费、住宿费、补助费42300元、丧葬费用3000元，共计765300元并承担本案诉讼费。被告辩称：被告对患者的治疗符合规范，不存在过错，诊疗行为与患者的死亡后果之间无因果关系，不应承担民事赔偿责任。双方的医疗问题已经杭州市医学会出具的医疗事故技术鉴定书予以明确。要求驳回两原告的诉讼请求。审理中两原告向本院提交下列书面证据材料：1、患者的住院病历（复印件），证明患者童玉燕与被告具有医疗关系；2、平湖市城镇基本医疗保险医疗费用支出明细表3页，大方药店收款单3页，北京市门诊收费专用收据1页（原件），证明医疗过程中发生的医疗费用；3、军事医学科学出版社临床最新药物手册（复印件），证明被告医院使用酶酚酸酯不符合药典，违法诊疗常规，不符合药品说明书；4、原告童浩杰两次抽取造血干细胞费用，证明针对患者第二次移植，被告医务人员存在欺骗行为；5、原告童浩杰两次抽取造血干细胞血常规（复印件），证明针对患者第二次移植，被告医务人员存在欺骗行为；6、原告童浩杰两次抽取造血干细胞化验单（复印件），证明针对患者第二次移植，被告医务人员存在欺骗行为；7、造血干细胞移植报告单（复印件），证明患者体内造血干细胞存活，其病情不需要进行造血干细胞的第二次移植，被告医务人员存在欺骗行为；8、2月16日病程记录（复印件），证明患者已经有肠道排异，医院误诊为肠道感染，医务人员没有告知患者大剂量丙球方案的风险；9、授权书（复印件），证明原告童浩杰在患者授权书上代替患者签字，授权书不真实的事实；10、门诊病历（复印件），证明患者化疗及配型的过程。被告向本院提交患者住院病历及杭州市医学会医疗事故技术鉴定意见书，证明双方存在诊疗关系，被告对患者的治疗符合规范，不存在过错，患者的死亡后果与被告的诊疗行为无因果关系。经庭审质证，本院对两原告及被告提交的证据认证如下：被告对两原告提交的证据1、10真实性、合法性、关联性无异议，对原告提交的证据2中大方药店的收款单认为不是有效报销凭证，对其合法性有异议，对其余的门诊收费收据关联性有异议，对于城镇医疗保险支付明细表因没有相应的单据附着，对其关联性有异议。被告对原告提交的证据3不符合证据规则形式，不予质证，对证据4、5、6、7真实性无异议，对关联性及证明目的有异议，对证据8的真实性、合法性、关联性均无异议，对证明目的有异议，认为被告诊断为肠道感染并非误诊。对证据9真实性、合法性、关联性均无异议，被告对该授权书仅仅为一般注意义务，如果是原告童浩杰在无患者授权下假冒患者的签名应由其自己承担责任。本院对两原告提交的证据的真实性均予以确认，对证据4、5、6、7、8、9的合法性、关联性予以认定，对原告意在证明的目的结合本案查明的事实综合考虑。对证据1、2、10的合法性、关联性及证明目的予以确认，对证据3认为仅可作为判断医疗行为是否符合规范的参考资料，不能作为证明本案医疗行为发生、发展的客观形成的资料，该资料不符合证据的客观形式要件，不予确认。两原告对被告提交的证据1真实性、合法性、关联性均无异议，对被告提交的证据2有异议，认为鉴定书在内容上不够完整，在最后的分析意见中没有对两次手术的方案是否符合原告的利益及没有分析是否需要用这个抗排异药物。医疗事故技术鉴定书只能认定医疗事故的等级，不能完全证明被告有无过错。本院对被告提交的证据真实性、合法性、关联性均予以确认，对证据1的证明目的予以确认，对证据2的证明目原告虽有异议，但无有效证据佐证故对证据2予以确认。审理中，本院根据原告童浩杰的申请，对被告对童玉燕的医疗行为与患者的最终死亡后果有无因果关系先后委托浙江法会司法鉴定所、杭州明皓司法鉴定所进行鉴定。浙江法会司法鉴定所于2010年4月20日出具退函，表示无法对本案作出正式的司法鉴定意见，杭州明皓司法鉴定所于5月17日出具退函，决定对本院委托的鉴定不予受理。根据上述证据的认定及双方当事人的陈述，本院对本案事实确认如下：患者童玉燕系两原告的女儿。2008年2月左右患者无明显诱因下出现头晕乏力，体温38.7度，骨髓常规示：急性淋巴细胞性白血病（L1），经上海瑞金医院给予VDCP方案治疗。同年3月24日在上海北战医院给予VMCP治疗，后于同年4月26日给予VDCP方案治疗，治疗后低细胞期出现肺部感染，经抗炎治疗后好转。同年5月30日行VM26＋Ara-c方案化疗，于同年7月1日行MVP化疗，同年8月9日行THP＋Ara-c方案化疗。上述化疗期间骨髓持续缓解。期间定期行鞘内化疗预防脑膜白血病。同年8月30日患者急性淋巴复发，于9月1日行VDLP方案化疗。同年9月29日患者到被告医院检查骨髓常规示原淋＋幼淋1％，MRD0.046%，bcr／abl（－）。10月10日被告给予患者VMLP方案化疗。化疗结束后出现一过性ALT增高和胆红素轻度增高，经护肝退黄治疗后好转，也出现一过性凝血功能异常和血糖增高，经输注新鲜冰冻血浆和胰岛素治疗后好转。低细胞期间患者一度出现口腔和肛周感染，被告给予泰能、稳可信、大扶康治疗后好转。同年11月24日患者再次在被告处性VDCP治疗，化疗治疗顺利。同年12月29日，患者化疗结束后20天，引起与原告童浩杰配型半相和，拟行亲缘异基因造血干细胞移植入住被告医院，入院诊断急性淋巴细胞性白血病（L1），入院后即予腰穿脑脊液常规检查未见异常，且无移植禁忌。并与患者即患者家属进行亲缘异基因造血干细胞移植术前谈话，并告知手术风险，其中包括患者确诊急性淋巴细胞白血病，经化疗缓解，四月前复发。目前处于第二次缓解状态，为进行半相合移植入院。移植后复发几率较大，告知家属。患者化疗期间曾有肺部感染，移植期间可能并发严重感染，严重呼吸衰竭，患者与供着血型不合，患者O型，供者A型，拟行两次采集外周血干细胞输注。同时告知进行亲缘异基因造血干细胞移植术，可能有如下并发症发生：骨髓移植失败、感染（包括细菌、病毒、霉菌）、出血、移植物抗宿主病，间质性肺炎、急／慢性排斥反应、肝静脉阻塞综合症、内分泌紊乱、脑白质髓鞘病变、各种器官功能衰竭、不育、白血病复发、继发性肿瘤等近期／远期并发症，严重者可危及患者生命。同时患者及原告童浩杰在被告处签署亲缘异基因骨髓／外周血造血干细胞移植患者、供者知情同意书，知情同意书第二条明确：供者捐献骨髓需在移植前进行自体血准备，共2－3次，每次抽血量约300－400ml；第九条明确：一般情况下，采集1－3次可达治疗所需外周血造血干细胞的数量，但有个别供者可能需采集更多次方可达所需的细胞量。2009年1月2日患者药浴后进无菌仓。次日被告予原告开始予清髓方案大剂量Acr-c＋BUCY＋ATG＋MeCCNU方案预处理（Acr-c4g／M2-10至-9dBU0.8mg／m2／kgQ6H-8至-6d，CY1.8／m2g-5至-4dATG2.5mg／kg-5至-2d，Y-CCNU250mg／m2d-3），并予Acr-c6g微泵泵入维持24小时。同年1月5日患者血象示：白细胞4.9×10E9／L，中性粒细胞4.6×10E9／L，血红蛋白122G／L，血小板221×10E9／L。同年1月6日继续予清髓方案大剂量Acr-c＋BUCY＋ATG＋MeCCNU预处理。（Acr-c4g／M2-10至-9dBU0.8mg／m2／kgQ6H-8至-6d，CY1.8／m2g-5至-4dATG2.5mg／kg-5至-2d，Me-CCNU250mg／m2d-3），并予BU36mgQ6H微泵泵入维持24小时。同年1月8日患者血象示白细胞0.3×10E9／L，中性粒细胞0.1×10E9／L，血红蛋白106G／L，血小板107×10E9／L。同年1月13日患者血象示白细胞0.02×10E9／L，中性粒细胞0×10E9／L，血红蛋白83G／L，血小板11×10E9／L。同日被告予患者回输亲缘供者外周血干细胞130ml，MNC计数5.07×108／kg，CD34＋细胞1.33×108／kg。同年1月19日，患者血象示白细胞0.01×10E9／L，中性粒细胞0×10E9／L，血红蛋白65G／L，血小板13×10E9／L，环孢素浓度2373.33ng／L，予配输红细胞4u。患者发热，查体未见明显感染灶，被告认为患者目前低细胞期，在使用广谱抗生素情况下仍有发热，真菌感染不能除外，予加用伊曲康唑，继续美平抗炎、他格适抗炎，继续短疗程MTX抗排异，继续予护肝、环孢素、骁息抗排异治疗。同年1月22日，患者诉乏力，体温39度，查体：颜面部及双手背潮红，环孢素浓度370.36ng／L，被告考虑急性排异，被告予甲强龙40mgq12h，继续予美平抗炎、他格适抗炎，抗排异，继续予护肝、环孢素、骁息抗排异治疗。1月28日患者仍有发热，考虑合并存在感染，且大便涂片可见大量G＋菌，被告给予停他格适改稳可信加强抗G＋，联合抗感染抗炎。同年2月10日血象示白细胞3.6×10E9／L，中性粒细胞3.0×10E9／L，血红蛋白87G／L，血小板12×10E9／L，白细胞回升稳定，目前一般情况可，予出仓，继续抗排异、抗感染护肝等治疗。2月12日白血病残留病灶检测图文报告：原始／幼稚B淋巴细胞约占总数0.03％（16／62436）。2月17日血象示白细胞107×10E9／L，中性粒细胞105×10E9／L，血红蛋白2G／L，血小板5×10E9／L，2月18日患者腹泻加重，大便图片可见中等量霉菌孢子，CMV抗原血症阳性，结合患者近日白细胞及血色素下降明显，被告考虑患者干细胞移植不良，考虑加大剂量丙种球蛋白冲击治疗，考虑患者再次采集外周血干细胞输注。并将患者情况告知患者家属，家属表示理解，要求予大剂量丙球治疗。2月27日浙江省血液中心造血干细胞移植植入证据检测报告明确可以基本判定供者造血干细胞在患者体内存活。3月11日病理检查报告：（骨髓活检）造血细胞增生低下伴少量幼稚淋巴细胞浸润。血常规示白细胞0.8×10E9／L，中性粒细胞0.2×10E9／L，血红蛋白54G／L，血小板5×10E9／L3月12日，被告将患者病情告知患者家属，并告知决定供者（患者父亲童浩杰）再次动员采集外周血干细胞输注，且有可能出现移植物抗宿主病加重情况。童浩杰表示了解情况，要求再次捐赠干细胞。3月17日被告予患者再次输注外周血干细胞176ml，MNC计数6.14×10E8／kg，CD34＋计数1.30×10E6／kg。移植后，被告给予甲强龙＋FK506抗排异3月23日患者口腔溃疡明显，无明显腹泻，体温好转。血象示白细胞1.0×10E9／L，中性粒细胞0.8×10E9／L，血红蛋白66G／L，血小板11×10E9／L。5月15日血常规示白细胞2.6×10E9／L，血红蛋白68G／L，血小板13×10E9／L。5月21日骨髓细胞学检查报告：有骨髓小粒（部分呈空架状），有核细胞量中等，涂片可见大量脂肪滴。白细胞：有核红细胞＝2.92：1.淋巴增生尚活跃，原幼淋占2％，成淋占3％。粒系增生活跃，以中幼粒以下阶段增生为主，杆状核和分叶核比例减低呈胞核左移，部分中性粒细胞胞浆中有中毒颗粒。红系增生活跃，以中晚幼红细胞增生为主，幼红细胞形态无殊。成熟红细胞轻度大小不一。巨核细胞数量减少，全片共见巨核14个。其中右巨1个，颗巨10个，产板巨2个，裸核1个，产板功能差。患者回输后2月余，血象开始缓慢上升，然患者出现充血性皮疹、腹泻、肝损，考虑为急性移植物抗宿主病，被告予大剂量MP＋益赛普＋MTX＋FK506治疗后患者皮疹消退明显，肝功好转，但仍有腹泻腹痛，继续以甲强龙＋益赛普＋＋FK506控制移植物抗宿主病、护肝抗感染支持治疗。6月13日患者体温37.4度，被告考虑感染可能性较大，患者仍有腹泻，较前略有好转，考虑肠道移植物抗宿主病，肠道感染不排除。6月15日血象检查示白细胞3.3×10E9／L，血红蛋白69G／L，血小板50×10E9／L。6月16日患者体温37.8度，被告考虑患者血象逐渐恢复，体温逐步上升，肺部CT评估提示肺部感染，考虑真菌感染可能。被告将病情告知患者家属，家属表示拒绝住院继续治疗，自动出院。被告再次告知患者病情危重，放弃治疗，移植物抗宿主病以及肺部感染加重，活血小板低下继发内脏出血，家属仍表示放弃进一步治疗，并签字为证。6月18日患者出院。出院诊断：急性淋巴细胞白血病，亲缘半相合异基因移植术后，急性移植物抗宿主病，肺部感染，供者动员后淋巴细胞输注术后。出院医嘱：建议回当地医院继续治疗。同年6月21日患者死亡。2009年11月双方在杭州市卫生局的协调下，共同委托杭州市医学会就患者童玉燕的病案，被告的诊疗行为是否符合规范，与患者的死亡后果是否具有因果关系，是否构成医疗事故进行鉴定。杭州市医学会于2009年11月12日出具杭州医鉴（2009）71号医疗事故技术鉴定书，鉴定书认为患者为高危的急性淋巴细胞白血病，在无亲缘全相合、无HLA相合的无关供者（HLA大于2位点不合者国内外均不主张作干细胞移植供者）情况下，被告给予患者进行父女间HLA半相合造血干细胞移植，适应症选择正确。移植前被告对患者及其家属进行了书面告知；移植中被告予环孢素／短程甲氨喋呤／霉酚酸脂预防急性移植物抗宿主病具备药物使用指征，使用方法符合用药常规。当患者出现急性移植物抗宿主病、巨细胞病毒及细菌多重感染等情况时，被告给予急性移植物抗宿主病、抗感染及使用大剂量丙球等措施也是得当的。当患者第一次干细胞移植植入不良，被告予动员后供者造血干细胞输注符合治疗原则，输注前有书面告知（病程录上有童浩杰的签字记录）。患者出院前，然存在急性移植物抗宿主病、肺部感染，然患者家属自动要求出院。鉴定专家认为被告对患者的诊疗行为符合诊疗常规，诊疗行为与患者的死亡无因果关系。鉴定结论认为本病例不属于医疗事故。2010年1月13日原告向本院提起诉讼，要求判如所请。本院认为，患者由于疾病到被告医院进行干细胞移植，双方即形成医患关系。被告应提供科学的，符合医疗规范的诊疗行为。本案争议的焦点为被告有无告知患者及两原告治疗药物的副作用情况，被告使用抗排异药物吗替麦考酚酯胶囊（酶酚酸脂），是否违反诊疗常规，并造成患者骨髓抑制，血象下降；被告诊断患者肠道感染是否存在误诊；被告采取大剂量丙球的治疗方案是否错误；被告对患者进行了第二次移植手术是否剥夺患者知情权；被告连续两次抽取了原告童浩杰的造血干细胞，是否导致患者排异反应明显，并最终死亡。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。被告依据该规定的要求，审理中提交患者的住院病历及杭州市医学会出具的医疗事故技术鉴定书，杭州市医学会的医疗事故技术鉴定书针对患者提出的抗排异药物的用药问题及大剂量丙球方案的诊疗问题认为被告采取的措施得当，符合治疗常规。联系患者的病历，被告在对患者进行相关治疗时均与患者进行沟通及告知，并有患者父亲童浩杰的签名确认，原告认为授权书的签名系童浩杰代签，而非患者本人签名，非患者真实意思表示，本院认为即便如此，童浩杰代签的法律责任应由童浩杰承担，被告审查授权委托书的真实性仅为一般审查义务，故本院认为被告对患者的诊疗行为均进行相关告知，并征得患者及其家属的配合。患者接受移植后出现肠道感染，感染为进行亲缘异基因造血干细胞移植的并发症之一，同时医学会的鉴定报告也认为被告的抗感染治疗措施得当，据此本案被告诊断患者肠道感染并非误诊，原告认为被告连续两次抽取了原告童浩杰的造血干细胞，导致患者排异反应明显，并最终死亡，而根据患者及原告童浩杰在被告处签署亲缘异基因骨髓／外周血造血干细胞移植患者、供者知情同意书第二条明确告知：一般情况下，采集1－3次可达治疗所需外周血造血干细胞的数量，但有个别供者可能需采集更多次方可达所需的细胞量。因此本院认为抽取造血干细胞并非以抽取的血量衡量，而是以血液中包含的干细胞数量决定，本案抽取两次是因为患者植入的干细胞量未达到一定的量所致，而非被告的过错。综上本院认为被告对患者的诊疗行为符合诊疗规范，患者的死亡是其自身疾病发展所归，与被告的诊疗行为无因果关系。原告认为被告存在过错，诊疗行为与患者的死亡有因果关系的诉称不予采信，原告的诉讼请求不予支持。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第一款第八项、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款之规定，判决如下：驳回原告童浩杰、朱小英的全部诉讼请求。案件受理费4227元，予以免交。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状及副本各一份，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市人民法院预交上诉案件受理费4227元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后7日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。【杭州市中级人民法院开户行为工商银行湖滨分理处，户名浙江省杭州市中级人民法院，银行帐号，1202024409008802968）。（此页无正文）审 判 长 朱旭东人民陪审员 朱天禄人民陪审员 王明珠二〇一〇年六月五日书 记 员 徐 雯 搜索“”