（2010）杭上行初字第23号

裁判日期: 2010-05-20

公开日期: 2014-04-17

案件名称

郑金根、郑桂兰与杭州市医疗保险管理服务局一审行政判决书

法院

杭州市上城区人民法院

所属地区

杭州市

案件类型

行政案件

审理程序

一审

当事人

郑金根,郑桂兰,杭州市医疗保险管理服务局,浙江大学医学院附属第一医院

案由

法律依据

最高人民法院关于执行《中华人民共和国行政诉讼法》若干问题的解释：第五十六条

全文

杭州市上城区人民法院行政判决书（2010）杭上行初字第23号原告郑金根。原告郑桂兰。委托代理人郑建荣。被告杭州市医疗保险管理服务局。法定代表人谢道溥。委托代理人金其飞。委托代理人王一中。第三人浙江大学医学院附属第一医院。法定代表人郑树森。委托代理人赵濑。委托代理人沈惠珍。原告郑金根、郑桂兰因要求被告杭州市医疗保险管理服务局履行法定职责，于2010年3月18日向本院提起诉讼。本院同日受理后，依法组成合议庭，于3月24日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书，2010年4月14日公开开庭审理了本案。原告郑金根、郑桂兰的委托代理人郑建荣，被告杭州市医疗保险管理服务局的委托代理人金其飞、王一中，第三人浙江大学医学院附属第一医院的委托代理人赵濑、沈惠珍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郑金根、郑桂兰诉称，原告母亲王阿花（2010年1月26日去世）于2009年9月2日，因病到浙一医院（总院）看病，在浙一医院急诊中心观察室观察七天后，在该院医生的推荐下，到城站分院住院治疗。城站分院个别医务人员，不管王阿花86岁高龄，身体是否承受能力，也不管我国有限的老百姓的救命钱医保基金大量浪费，住院9天（9月9日至9月17日），一共化去医药费19479.49元。原告于2009年12月4日向被告反映，浙江大学医学院附属第一医院城站分院，个别医务人员虚开、违规超量用医保药，骗取国家医保基金，直接造成患者瘫痪，应当受到法律的追究，建议被告依法查处，并把查处结果及时书面函告给原告。被告于12月5日收到原告的反映。12月12日，原告向被告作了情况补充反映，被告12月13日收到。12月14日，原告又向被告反映，浙江大学医学院附属第一医院城站分院个别医务人员，伪造、变造、篡改住院病历，应当认定伪造、变造、篡改部分无效，被告于12月15日收到。12月26日，原告再一次向被告反映八十六高龄老人因“脑梗塞”可疑，医院每天用药物在患者静脉滴注或注射的医保药达“40～60小时”，直接造成患者瘫痪的反映等两份材料，被告于12月27日收到。原告向被告反映第三人骗取医保基金主要内容：一、以患者的名义采取虚开给患者配药的方法，骗取国家医保基金。二、为了自己多开药多提成，违规开大处方造成患者半身瘫痪。被告收到原告的多次反映第三人骗取国家医保基金的情况，至今没有把查处的结果书面答复给原告。原告认为，根据《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》的规定，浙一医院城站分院个别医务人员以患者的名义，或者为了骗取国家的医保基金虚开的，或者非法挪用给别人使用医保药，严重侵犯国家的医保基金的安全和患者王阿花的合法权益（因医保药20%的款项由患者承担）。对原告向被告反映的第三人骗保行为，被告依法有查处权、处罚权。并把查处或处罚的结果书面函告或答复给原告的义务，被告不查处，不书面答复给原告，是一种行政不作为，应当受到法律的追究。请求依法判决被告对原告的举报予以明确的书面答复。被告杭州市医疗保险管理服务局辩称，一、答辩人调查基本医疗保障违规行为与被答辩人没有法律上的利害关系。对于第三人浙江大学医学院附属第一医院是否存在骗取基本医疗保障基金的行为，虽然被答辩人有向答辩人举报的权利和义务，但是答辩人查处第三人是否存在基本医疗保障违规行为的行政行为不会对被答辩人的权利义务产生实际影响。因为基本医疗保障基金的性质是公共资金，是否被第三人骗取与被答辩人没有法律上的利害关系，而答辩人如何调查以及调查结果如何也不会对被答辩人的权利和义务产生直接影响，所以被答辩人并非本案的相对人或直接利害关系人。根据最高人民法院《关于执行﹤中华人民共和国行政诉讼法﹥若干问题的解释》第四十四条第（二）项的规定，被答辩人无原告诉讼主体资格。二、答辩人已经依法履行了法定职责。被答辩人于2009年10月23日向杭州市劳动和社会保障局举报第三人，杭州市劳动和社会保障局交办答辩人对违反基本医疗保障制度规定的行为进行调查。被答辩人又于2009年12月4日、12日、14日、26日连续向答辩人举报第三人。答辩人依法向第三人调取了病历资料，核实医嘱用药与医保结算上传用药是否一致，并结合被答辩人提供的材料和理由，答辩人认为：（一）对于被答辩人举报的第三人违规超量用药问题的定性问题，由于在临床实际用药中，医生根据具体病情和个体差异可以超出药物说明书最大剂量用药，所以对于是否超量用药以及超量用药是否会产生损害，该争议应当由卫生行政主管部门或者医学会的鉴定专家来进行认定，而且对于该争议浙江省卫生厅已于11月23日进行了回复，没有认定超量用药。（二）对于被答辩人举报的第三人虚开药物问题。被答辩人在举报材料中反映的所谓“虚开”其实是指超量用药，对于虚开药物并没有提出证据和理由，但是答辩人还是对第三人是否存在虚开药物问题进行了调查，发现第三人不存在虚开药物的嫌疑。根据上述调查结果答辩人于2009年12月24日对被答辩人进行了书面答复。综上，被答辩人的举报缺乏事实根据，答辩人已经依法履行了法定职责，具体行政行为程序合法，事实清楚，法律依据充分。被答辩人与本案没有法律上的利害关系，请求人民法院驳回原告的起诉。第三人浙江大学医学院附属第一医院述称，一、涉案药物均为患者王阿花住院期间实际服用和注射，答辩人予患者的医疗行为符合临床诊治规范，无任何违法违规之处。二、被告曾就本案讼争事项向答辩人调查取证。原告诉称，对原告向被告反映的答辩人骗保行为，被告不查处，不书面答复给原告，是一种行政不作为。原告的这一诉称与客观事实不符。事实上，因原告反映的答辩人予患者王阿花2009年9月9日至9月18日住院期间的用药情况，答辩人曾于2009年10月下旬接受被告调查，答辩人如实地向被告陈述了相关事实，并积极配合被告调取相关证据。综上所述，答辩人认为，原告的诉讼请求缺乏充分的事实和法律依据，请求依法驳回原告的诉讼请求。原告在起诉时向本院提交的证据有：1、特快专递凭证；2、情况反映；3、特快专递收到凭证；证据1-3证明原告向被告举报第三人的情况，要求被告予以查处，并书面函告查处结果。4、特快专递凭证；5、情况补充反映；6、特快专递收到凭证；证据4-6证明原告补充反映的情况。7、特快专递凭证；8、情况反映；9、特快专递收到凭证；证据7-9证明原告再次向被告反映情况。10、特快专递凭证；11、情况反映；12、9月9日至17日西药详情单；13、特快专递收到凭证；证据10-13证明原告第四次向被告进行举报，并补充提供了相关材料。经质证，被告对上述证据的关联性、合法性、真实性均无异议，但认为原告反映的超量用药问题，不属于原告的职权范围。第三人对上述证据表示不清楚。被告在法定期限内向本院提交的证据有：1、举报信；2、（2009）705号《杭州市劳动和社会保障局信访交办单》；证据1、2证明杭州市劳动和社会保障局交办被告对原告的举报进行调查。3、编号4-70信访受理单；4、《关于王阿花反映浙江大学医学院附属第一医院城站分院违规大量用药的回复》；证据3、4证明被告依法调查后回复。5、举报信；6、编号2-34《信访受理单》；证据5、6证明原告向被告再次举报，被告依法受理。7、浙江省卫生厅医政处《关于郑建荣来信》，证明违规超量用药问题已由卫生行政部门处理。8、王阿花住院病历；9、王阿花住院明细；证据8、9证明第三人医嘱用药与医保结算上传用药一致，虚开药物证据不足。10、《关于王阿花来信的回复》，证明被告依法调查后回复。被告向本院提交的法律依据为《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》。第三人未向法庭提交相关证据。经质证，原告对证据1-6、9的关联性、合法性、真实性无异议，但认为证据4系被告给市劳动局的回复，该回复并未送达给原告；对证据7、10的关联性、合法性、真实性有异议，原告及代理人均未收到；对证据8的真实性、合法性有异议，认为病历被伪造、篡改。第三人对被告的证据无异议。经庭审举证、质证，本院认为，被告的证据7与本案无直接关联性，不作认定；被告的证据8系被告在调查过程中向第三人调取的王阿花的病历资料，原告对该证据的异议无相关证据予以证明，该证据可以证明被告针对原告的反映，已进行了调查，对该事实予以确认；被告的证据10，原告否认收到过该回复，因被告未能提供其已向原告送达的证据，故该证据不能证明被告已就调查情况书面对原告进行回复。对经庭审质证无异议的其他证据，均予采信。根据以上有效证据及当事人的质证意见，本院认定如下事实：两原告之母王阿花于2009年10月23日向杭州市劳动和社会保障局反映第三人浙江大学医学院附属第一医院城站分院，在其住院期间，医务人员违规超量用医保药，要求依法查处。杭州市劳动和社会保障局交办被告对此进行处理。2009年12月4日、12日、14日、26日，王阿花又就上述情况连续向被告反映，认为浙江大学医学院附属第一医院城站分院个别医务人员虚开、违规超量用医保药，骗取国家医保基金，直接造成患者瘫痪，要求被告依法查处，并将查处结果书面函告。被告根据王阿花反映的情况，经核查，认为无法确定第三人有虚开药物的事实。2010年1月24日，王阿花去世。2010年3月，两原告向本院提起诉讼。本院认为，两原告之母王阿花认为被告未依法履行法定职责，侵犯其合法权益，有权向法院提起诉讼。因王阿花已死亡，两原告作为其近亲属，可以提起诉讼。根据《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》第三条的规定，各级医保经办机构具体负责本统筹地区内基本医疗保障的日常管理工作。本案中，案涉证据、原告代理人在庭审中陈述的“被告工作人员曾打电话询问原告母亲的身份证号码”及第三人在庭审中的陈述相互印证，可以证明根据原告反映的情况，被告已进行了调查，履行了相应的法定职责。原告要求被告将调查情况书面答复，无法律依据。综上，依照《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十六条第（一）项之规定，判决如下：驳回原告郑金根、郑桂兰的诉讼请求。案件受理费50元，由原告郑金根、郑桂兰负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于浙江省杭州中级人民法院，并向浙江省杭州中级人民法院预交上诉案件受理费50元（开户银行：工商银行湖滨分理处，帐号：1202024409008802968、户名：浙江省杭州市中级人民法院）。在上诉期满后七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。（此页无正文）审　判　长　　魏　航审　判　员　　沈　娜人民陪审员　　赵惠健二〇一〇年五月二十日书　记　员　　王莉萍附本决所依据的法律、法规等条文：《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十六条有下列情形之一的，人民法院应当判决驳回原告的诉讼请求：（一）起诉被告不作为理由不能成立的；（二）被诉具体行政行为合法但存在合理性问题的；（三）被诉具体行政行为合法，但因法律、政策变化需要变更或者废止的；（四）其他应当判决驳回诉讼请求的情形。来源：百度“”