（2009）温鹿民重字第25号

裁判日期: 2010-05-17

公开日期: 2016-07-01

案件名称

章某某、章某某为与被告中国××人寿保险股份有限公司×与中国××人寿保险股份有限公司××中心支公司、都××财产保险股份有限公司××中心支公司财产保险合同纠纷、人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

温州市鹿城区人民法院

所属地区

温州市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

章某某,章某某为与被告中国××人寿保险股份有限公司×,中国××人寿保险股份有限公司××中心支公司,都××财产保险股份有限公司××中心支公司

案由

人身保险合同纠纷,人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第四十条，第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十三条第一款，第十四条，第二十四条；《中华人民共和国民事诉讼法（2007年）》：第二百二十九条

全文

温州市鹿城区人民法院民事判决书（2009）温鹿民重字第25号原告：章某某。委托代理人：邵某某。委托代理人：叶某某。被告：中国××人寿保险股份有限公司××中心支公司，住所地温州市鹿城区××大自然家园××北区××室。负责人：魏某某。委托代理人：易某某。委托代理人：刘某。被告：都××财产保险股份有限公司××中心支公司，住所地温州市××车站大道××大厦××层。负责人：胡某。委托代理人：何某某。原告章某某为与被告中国××人寿保险股份有限公司××中心支公司（以下简称中国××支公司）、都××财产保险股份有限公司××中心支公司（以下简称都××保险××支公司）人身保险合同纠纷一案，于2007年11月6日向本院起诉，本院受理后，依法组成合议庭，于2008年10月28日以（2007）温鹿民初字第3463号民事判决书做出一审判决。被告中国××支公司不服，提起上诉，温州市中级人民法院以（2009）浙温民终字第403号民事裁定书裁定撤销原判，发回重审。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告章某某的委托代理人邵某某，被告中国××支公司的委托代理人易某某、刘某，被告都××保险××支公司的委托代理人何某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告章某某诉称：2005年9月1日，原告在平阳县第三中学读高中时向被告中国××支公司投保学生平安险，保险期限自2005年9月1日零时起至2006年8月31日二十四时止。2006年9月1日，原告因故到苍南县求知文化补习学校复读，由该校统一向被告都××保险××支公司投保学生平安险，保险期限自2006年9月1日零时起至2007年8月31日二十四时止。2006年8月31日，原告经平阳县人民医院诊断为：胆囊后方、肾脏之间囊块。同年9月12日，原告前往上海长征医院复查，该院医生建议马上住院手术。为此，原告在长征医院住院治疗64天，共支付医疗费38519.65元。出院后，原告多次向两被告提出索赔，但两被告互相推诿，拒不履行赔偿义务。现请求依法判令两被告赔偿原告住院医疗保险32943.67元。为证明诉称事实，原告向本院提交了如下证据：1.原告身份证，证明原告的主体情况。2.被告中国××支公司于2005年9月1日出具的《学生平安保障计划保单正本》及所附《保险说明》、被告都××保险××支公司于2006年9月1日出具的《学生平安保险凭证》及所附《投保明示》各1份，证明原告先后与被告中国××支公司、都××保险××支公司签订保险合同的事实。3.上海长征医院《门诊病历》、《住院病历》、《出院证》各1份，证明原告于2006年9月12日入住上海长征医院治疗的事实。4.上海长征医院《住院病人费用清单》及医疗费发票各1份，证明原告因住院治疗支出医疗费38519.65元。5.平阳县人民医院《门诊病历》和《彩色超声检查报告单》各1份，证明原告最初发生疾病的时间为2006年8月31日，保险事故发生在保险期限内。被告中国××支公司辩称：原告发生的医疗费用不在被告中国××支公司承保的保险期间内，保险人不应当承担赔偿责任。根据保险法规定，被保险人在约定的保险期间内，如果发生了约定的保险事故，则由保险人承担给付保险金的义务。原告与本公某签订的保险合同已经表明保险期间为2005年9月1日至2006年8月31日，保险事故是发生住院事实并产生了医疗费用，保险的范围是因住院而产生的合理医疗费用，赔付的标准是按照约定的范围和比例进行赔偿。原告在约定的保险期间并没有发生保险事故，没有发生住院的事实也没有产生费用，其直至2006年9月12日才经医生诊断住院治疗，明显不在承保期间内。原告的医疗费用也不属于合同双方关于保险期限终止后保险人应当赔偿的范围，该条款表述为：对于被保险人在保险期间内发生且延续至本附加合同到期日后90天内的住院治疗本公某承担给付保险金的责任。上述条款中的90天并不是合同约定的保险期间，而是出于对被保险人的利益考虑进行额外补偿的期间。该补偿是附条件的，即在保险期间内已经发生了住院事实，并且该住院状态在住院期间结束时仍然持续，在此种情况下持续产生的医疗费用符合合同约定的，保险人仍应再赔偿。保险人在保险期间结束后还作这样的约定主要是考虑到被保险人在保险期间生病住院产生了费用，但在保险期间结束后住院的状态还没有结束，医疗费的损失还继续增加，如立即停止补偿，对被保险人不利。因原告在保险期间内并没有发生保险事故，所以并不存在附加延续问题，保险人不应承担原告的医疗费用。退一步讲，即使原告发生的医疗费用属于保险责任范围，其诉请的医疗费用金额也远远超出了合同约定，保险合同中明确约定保险人对当地社会医疗保险或其他公费医疗保险部门规定的自费项目和药品不承担责任，对于保险责任范围内的医疗费按照比例赔付，该比例表已在单证中写明。现请求法院依法驳回原告对被告中国××支公司的诉讼请求。为证明辩称事实，被告中国××支公司向本院提交了如下证据：1.《保单》（2005年9月1日）和上海长征医院的《入院记录》各1份，证明原告与被告中国××支公司约定的保险期限为一年（即自2005年9月1日零时起至2006年8月31日二十四时止），而原告的住院时间在2006年9月12日，已超出合同约定的保险期限；同时原告作为投保人并未在《保单》上签名确认。2.《平安学生一年定期寿险条款》，证明被告中国××支公司按约是在合同保险责任有效期间内承担保险责任。3.《平安附加学生幼儿住院医疗保险条款》，证明被告中国××支公司只在附加合同保险责任有效期间内承担保险责任。被告都××保险××支公司辩称：原告在被告都××保险××支公司的保险期限为一年，自2006年9月1日至2007年8月31日，而原告发生保险事故的时间是在2005年9月1日至2006年8月31日期间，原告不能要求住院治疗时间所对应的保险公某承担该事故的赔偿责任，被告都××保险××支公司不应承担保险期限以外的保险责任。被告都××保险××支公司在学生平安保险的保险凭证上已特别约定，被保险人若在本合同生效之日已犯的应知和已知的有关某病或症状，保险人免除责任。根据学生平安保险条款规定，学生平安保险的保险对象为身体健康能正常参加学习的各类大中小及中等专业学校全日制在册学生，原告于2006年9月1日开学前已在平阳县人民医院检查确认为胆囊后方肾脏之间囊肿，属处于患病时间的学生，不符合学生平安保险条款规定的保险对象。根据学生平安保险责任的规定，被保险人遭受意外伤害或自本合同生效之日起三十日起在县区级以上医院住院诊疗所支出的符合当时社保部门规定可报销的医疗费用，本公某在保险范围金额内分级累进比例给付医疗保险金。原告患病确认的时间为2006年8月31日，住院时间为2006年9月12日，其保险期限的开始时间是2006年9月1日，属于30天内所发生的疾病，不符合学生平安保险的责任范围。现请求法院依法驳回原告对被告都××保险××支公司的诉讼请求。被告都××保险××支公司未向本院提交证据。对原、被告提供的证据，经庭审质证，本院认证如下：1.对原告提供的证据1、证据3，两被告均无异议；对证据2，两被告对各自公某出具的保险单无异议；对证据4，两被告对其真实性无异议，但主张其中若干费用不属于保险赔付的范围；对证据5，两被告对其真实性没有异议，但被告中国××支公司主张原告并没有在该公某的保险期限内住院治疗，该公某不承担保险责任；被告都××保险××支公司则主张原告的疾病确诊时间不在该公某的保险期限内，该公某不承担保险责任。本院认为原告提供的证据1－3能够证明待证事实，且与本案具有关联性，本院依法予以确认；证据4能够证明原告支出的医疗费用，且与本案具有关联性，两被告只是对其中部分费用的合理性提出异议，认为不属于保险金额范围，但两被告均未在法定期限内向法院提供相应的证据予以证实，也未依法对“合理费用范围”提出司法鉴定申请，致使本院对合理的医疗费用无法作进一步确认，依法应由两被告承担“举证不能”的不利后果，本院对该证据的证明效力依法予以确认；证据5能够证明原告所患疾病的初步诊断时间为2006年8月31日，且所证明的上述事实与本案具有关联性，本院依法予以确认。2.对被告中国××支公司提供的证据1，原告对其真实性无异议，但对证明目的有异议；对证据2，原告主张该证据与本案无关；对证据3，原告对其真实性无异议，并指出《平安附加学生幼儿住院医疗保险条款》第二条第一款明确规定其保险责任的续展期应为90天；被告都××保险××支公司对被告中国××支公司提供的证据无异议。本院认为被告中国××支公司提供的证据1、3能够证明原告与被告中国××支公司约定的保险期限为一年（即自2005年9月1日零时起至2006年8月31日二十四时止），延续期为90天，原告的住院时间在2006年9月12日的事实，且所证明的上述事实与本案具有关联性，本院依法予以确认；证据2与本案不具有关联性，本院依法不予确认。根据上述证据及当事人的陈述，本院认定案件事实如下2005年9月1日，原告章某某在平阳县第三中学就读期间，经学校统一组织向被告中国××支公司投“学生平安险”。根据被告中国××支公司出具的《保单》记载：保险期限自2005年9月1日零时起至2006年8月31日二十四时止；保险种类及金额分别是疾病或意外死亡的保险金额为人民币10000元、意外残疾的保险金额为人民币10000元、意外伤害医疗的保险金额为人民币10000元、住院医疗的保险金额为人民币80000元。在该《保单》背面还附有《保险说明》，其中第二条“保险责任”写明：“在本合同有效期内，4.被保险人因意外伤害事故或保单生效三十日后因疾病，经县区级以上公立医院诊断必须住院的，保险公某就其实际支出的合理医疗费用按级距分段计算给付住院医疗保险金，但最高不超过保单约定的保险金额”。《保险说明》第四条列明了住院医疗保险金级距分段的计算标准为：1000元及以下部分，给付比例为55%；1000元以上至4000元部分，给付比例为60%；4000元以上至7000元部分，给付比例为70%；7000元以上至10000元部分，给付比例为80%；10000元以上至30000元部分，给付比例为90%；30000元以上部分，给付比例为95%。同时写明具体内容详见《平安附加学生幼儿住院医疗保险条款》等内容。同日，被告中国××支公司在《保单》上加盖了“业务专用章”，并将《保单》由学校转交给原告，原告收取《保单》后未在“投保人”栏上签字确认。2006年8月31日，原告因病在平阳县人民医院就诊，初步诊断：“腹腔囊肿”，随后b超检查提示“胆囊后方、肾脏之间囊块（网膜来源？双胆囊？）”。同年9月1日，原告章某某因故到苍南县求知文化补习学校复读，并由该校统一组织向被告都××保险××支公司投保“学生平安险”，被告都××保险××支公司于当日向原告出具了《学生平安保险凭证》，保险凭证上载明：都邦学生幼儿住院医疗保险金额为80000元，保险期限自2006年9月1日零时起至2007年8月31日二十四时止。该保险凭证中的《投保明示》第二条“保险责任”写明：“在本合同有效期内，3.被保险人遭受意外伤害或者自本合同生效之日起30天后因疾病在县区级以上（含县区级）医院住院诊疗所支出的，符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用本公某在保险金范围内，按下列规定分级累进、比例给付医疗保险金：100以上至1000元部分按50%赔付；1000元以上至5000元部分按60%赔付；5000元以上至10000元部分按70%赔付；10000元以上至30000元部分按80%赔付；30000元以上部分按90%赔付。《投保明示》第三条“责任免除”写明：“因下列情形之一，造成被保险人死亡、残疾或发生医疗费用支出的本公某不负给付保险金的责任：9.未告知的被保险人若在本合同生效之日前罹患的已知或应该知道的有关某病和症状。”同年9月12日，原告前往上海长征医院就诊，经门诊确诊为“腹腔囊肿”，并根据医生的建议入院接受囊肿摘除手术治疗。同年11月15日，原告治愈出院，期间共支付医疗等费用计38519.65元，扣除超标部分的床位费1024元［（36-20）×64天］，再扣除陪客费53元和躺椅费53元，共计37389.65元。嗣后，原告多次向两被告提出索赔均未果，遂诉至法院另查明：被告中国××支公司提供的《平安附加学生幼儿住院医疗保险条款》第二条第一款规定：“投保人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自本附加合同生效日起，被保险人患疾病住院治疗的，等待期为30天。投保人续保本保险或被保险人遭受意外伤害事故住院治疗的无等待期。被保险人在等待期内或本附加合同生效前发生且延续的住院治疗，本公某不承担给付保险金的责任。被保险人在保险期内发生且延续至本附加合同到期日后90天内的住院治疗，本公某承担给付保险金的责任”。本院认为：原告章某某已按约分别向被告中国××支公司、都××保险××支公司支付了保险费，两被告分别出具了保单与保险凭证，原告与两被告之间的保险合同依法成立。原告与两被告签订的保险合同系双方当事人的意思表示真实，且不违反法律、行政法规的强制性规定，依法应确认有效。根据原告与被告中国××支公司签订的保险合同约定，原告遭受意外伤害或者自本合同生效之日起30天后因疾病在县区级以上（含县区级）医院住院诊疗所支出的，符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，被告中国××支公司被告承担给付保险金的责任，原告在保险期内发生且延续至本附加合同到期日后90天内的住院治疗，被告中国××支公司亦承担给付保险金的责任。根据原告与被告都××保险××支公司签订的保险合同，原告遭受意外伤害或者自本合同生效之日起30天后因疾病在县区级以上（含县区级）医院住院诊疗所支出的，符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用本公某在保险金范围内，被告都××保险××支公司承担给付保险金的责任。原告在被告中国××支公司的保险期限内即2006年8月31日在平阳县人民医院被诊断为“腹腔囊肿”，并于同年9月12日至11月15日在上海长征医院住院治疗，被告中国××支公司应对原告在保险期限内发病且延续至保险合同到期日后90天内的住院治疗产生的医疗费用承担给付保险金的责任。同时，根据原告与被告都××保险××支公司签订的保险合同，被告都××保险××支公司自保险合同生效之日起30天后即2006年10月1日起对原告因疾病在县区级以上（含县区级）医院住院诊疗所支出的医疗费用，承担给付保险金的责任。鉴于两被告对原告因病住院治疗产生费用均承担给付保险金的责任，可根据公平原则由两被告各半分担。因被告中国××支公司的保险金赔付标准高于被告都××保险××支公司的保险金赔付标准，本院根据被告中国××支公司有关住院医疗保险金级距分段计算标准的规定，确定两被告应赔付的保险金为31870.16元，由被告中国××支公司与被告都××保险××支公司各分担15935.08元。两被告辩称其根据保险合同的相关条款对原告不承担给付保险金的责任，但我国保险法明确规定“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”，故本院对两被告的辩称理由不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第四十条、第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条第一款、第十四条、第二十四条第一款、第三十一的规定，判决如下：一、被告中国××人寿保险股份有限公司××中心支公司、都××财产保险股份有限公司××中心支公司分别于本判决生效之日起三日内各支付原告章某某保险金人民币15935.08元。二、驳回原告章某某的其他诉讼请求。当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费624元，由被告中国××人寿保险股份有限公司××中心支公司与都××财产保险股份有限公司××中心支公司各半负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省温州市中级人民法院。审　判　长　　陈　斌人民陪审员　　邱新华人民陪审员　　苏　影二〇一〇年五月十七日书　记　员　　麻佳佳搜索“”