（2010）浙湖商终字第106号
裁判日期: 2010-04-08
公开日期: 2014-08-13
案件名称
孙月明与中华联合财产保险股份有限公司湖州中心支公司保险纠纷二审民事判决书
法院
浙江省湖州市中级人民法院
所属地区
浙江省湖州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中华联合财产保险股份有限公司湖州中心支公司,孙月明
案由
保险纠纷
法律依据
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（一）：第三条，第一条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2007年）》：第一百五十三条第一款
全文
浙江省湖州市中级人民法院民 事 判 决 书（2010）浙湖商终字第106号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司湖州中心支公司，住所地：湖州市青铜路21号，注册号3305001065014。负责人：王斌华，总经理。委托代理人：施建军，男，1980年8月1日出生，汉族。被上诉人（原审原告）：孙月明。委托代理人：卞国雄，浙江九重天律师事务所律师。上诉人中华联合财产保险股份有限公司湖州中心支公司（下称中华联合保险公司）为与被上诉人孙月明保险合同纠纷一案，不服安吉县人民法院（2009）湖安商初字第2129号民事判决，向本院提起上诉。本院于2009年3月8日立案受理后，依法组成由审判员ＸＸ含任审判长、审判员姜铮和代理审判员陈静参加评议的合议庭审理本案，书记员陈蓉担任记录。经过阅卷和调查，询问当事人，本案现已审理终结。原审法院审理查明：孙月明于2008年11月29日将其所有的牌号为浙E×××××的小型普通客车投保于中华联合保险公司中华联合保险公司，投保了机动车交通事故责任强制保险、机动车第三者责任保险及车辆损失险等险种，保险期间均为2008年12月1日零时起至2009年11月30日二十四时止。责任强制保险死亡伤残赔偿限额为110000元，医疗费用赔偿限额为10000元，死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费、被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金，医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。第三者责任保险限额为500000元，车辆损失险限额为204000元，两者均投保了不计免赔险，《中华联合财产保险股份有限公司家庭自用汽车损失保险条款》第六条约定：“下列情况下，不论任何原因造成被保险机动车损失，保险人均不负责赔偿：……；（五）驾驶人饮酒、吸食或注射毒品、被药物麻醉后使用被保险机动车；……。”《机动车第三者责任保险条款》第六条约定：“下列情况下，不论任何原因造成的对第三者的损害赔偿责任，保险人均不负责赔偿：……；（五）驾驶人饮酒、吸食或注射毒品、被药物麻醉后使用被保险机动车；……。”第二十五条第三款约定：“未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额、保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”2009年9月19日18时40分，孙月明孙月明驾驶浙E×××××号小型普通客车由昆铜驶往晓墅，途经晓墅红绿灯往昆铜方向300米路段时，与舒安宁驾驶横过道路的电动车发生碰撞，造成舒安宁重伤经医院住院抢救11天无效于2009年9月29日死亡的交通事故，该事故经安吉县公安局交通警察大队认定，孙月明负事故的同等责任，舒安宁负事故的同等责任。安吉县公安局交通警察大队同时认定孙月明系饮酒后驾驶机动车。之后，孙月明按原、中华联合保险公司约定的保险合同要求中华联合保险公司理赔，双方协商不成，纠纷成讼。死者舒安宁家属因本次交通事故损失死亡赔偿金185160元、丧葬费12959元、住院伙食补助费330元、医疗费54433.36元、护理费781.09元、事故处理误工费639.07元、精神损害抚慰金13500元，合计267802.52元。浙E×××××号车辆因本次事故损失7970元。本次事故发生后，经安吉县人民法院调解，孙月明与舒安宁家属达成调解协议，双方约定，孙月明已给付舒安宁家属90000元作为舒安宁的医疗费、交通费、陪护费等开支，双方不作找补，孙月明另支付给舒安宁家属赔偿金、精神抚慰金等合计450000元，孙月明已支付100000元，余款350000元孙月明应于2009年12月底付清。孙月明于2009年12月16日向原审法院提起诉讼，请求判令：1、中华联合保险公司在保险车辆交强险中赔偿120000元，在第三者责任险中赔偿89075.71元，在车辆损失险中赔偿4682元，合计赔偿213757.71元；2、承担本案诉讼费。中华联合保险公司在原审辩称：对于本案肇事车辆的投保情况、保险期限，以及事故的发生事实、责任认定均无异议，并同意在机动车交通事故责任强制保险内承担责任，但孙月明系饮酒驾车，故对商业保险范围内的损失不予理赔，且孙月明与死者家属达成的赔偿协议对中华联合保险公司没有约束力。故请求法院驳回孙月明的部分诉讼请求。原审法院审理认为：孙月明、中华联合保险公司举证的机动车交通事故责任强制保险单及保险条款、机动车辆保险单、机动车辆家庭自用汽车损失保险条款及第三者责任保险条款载明的原、中华联合保险公司双方保险权利义务明确，应认定为孙月明、中华联合保险公司所签订的保险合同系依法成立的合同，自成立时生效，孙月明、中华联合保险公司均应按照约定履行各自的合同义务。基于中华联合保险公司同意在机动车交通事故责任强制保险内承担理赔责任，故孙月明要求中华联合保险公司支付机动车交通事故责任强制保险理赔款120000元的诉讼请求该院予以支持。本案孙月明、中华联合保险公司的争议焦点在于中华联合保险公司是否应在第三者责任险及车辆损失险限额内承担理赔责任。中华联合保险公司拒绝理赔的理由是孙月明系饮酒后驾驶机动车，按照机动车辆家庭自用汽车损失保险及第三者责任保险中相关责任免除条款的约定，中华联合保险公司不承担理赔责任，孙月明则认为在投保时中华联合保险公司并没有就责任免除条款向其作出明确说明，故中华联合保险公司应当承担理赔责任。而解决上述争议的关键在于机动车辆家庭自用汽车损失保险及第三者责任保险中相关责任免除条款是否对孙月明产生效力，由于本案所涉保险合同成立于《中华人民共和国保险法》施行之前，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》第一条之规定，应适用旧《中华人民共和国保险法》（以下简称旧《保险法》）的规定，旧《保险法》第十七条第一款规定的是保险人对一般保险条款的说明义务，但该法第十八条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”故保险人对免责条款必须明确说明，未明确说明的，该条款对投保人不产生效力。本案中，孙月明提供的机动车辆保险单上没有足以引起孙月明注意的相关责任免除条款的提示，保险条款文本中以黑体字提示责任免除条款的行为，仅仅是尽到了提醒孙月明注意的义务，根据本案事实及证据，不能认定中华联合保险公司已经履行了就责任免除条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向孙月明作出解释，以使孙月明明了该条款的真实含义和法律后果的明确说明义务，由于中华联合保险公司没有提供证据证明其已就责任免除条款向孙月明作出明确说明，故上述责任免除条款对孙月明不产生效力，中华联合保险公司理应对孙月明因本案所涉的交通事故给死者舒安宁家属造成的损害及被保险车辆自身的损失予以理赔，孙月明的此项诉请于法有据，该院予以支持。基于孙月明与死者舒安宁家属达成的民事调解书对本案中华联合保险公司无约束力之事实，中华联合保险公司应按约在机动车交通事故责任强制保险死亡伤残赔偿限额及医疗费用赔偿限额内支付孙月明理赔款120000元，根据孙月明与死者舒安宁的民事责任比例，中华联合保险公司应在第三者责任险限额内支付孙月明理赔款88681.51元［（267802.52-120000）×60%］，在车辆损失险限额内支付孙月明理赔款4782元（7970×60%），上述三项合计理赔款为213463.51元。孙月明请求数额超出上述范围的，该院不予支持。据此，依照旧《中华人民共和国保险法》第十条、第十八条、第二十四条、第五十条之规定，判决：一、中华联合保险公司于判决生效之日起十日内支付孙月明理赔款213463.51元。二、驳回孙月明的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2250元（已减半），由孙月明负担50元，中华联合保险公司负担2200元。中华联合保险公司不服原审法院上述民事判决，向本院提起上诉称：1、一审适用法律错误。保险合同成立是在新保险法施行之前，而保险理赔及原告起诉等行为发生于新保险法施行之后，按照最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》第3条的规定，应适用新的《保险法》。2、中华联合保险公司根据保险合同的约定作出拒赔的决定符合保险合同的约定。第三者责任保险和车辆损失险合同是经双方质证无异议并经一审判决确认的合法有效的证据，双方应严格遵守。中华联合保险公司在责任免除条款上用黑体加粗醒目的方式标注，该免责条款是有效力的。保险合同中第6条规定，饮酒后驾驶被保险机动车的，保险人不负赔偿责任。《中华人民共和国道路交通安全法》第22条第2款规定饮酒不得驾驶机动车。饮酒驾车造成交通事故，性质和后果相当恶劣，不应受到法律的保护。3、浙劳社医（2005）172号《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》中明确规定《医疗服务目录》内项目分为“甲类”和“乙类”以及自负的比例，临床必需的诊疗项目不等于基本医疗保险诊疗项目。本案保险公司是履行保险理赔义务，而非侵权的赔偿义务人，不应适用最高院的《赔偿解释》。一审法院未按照保险合同的约定进行公正认定，还忽略了条款赔偿处理第25条的规定。请求二审法院撤销原判，依法改判。孙月明在二审中辩称：投保时，所有的保险合同未经孙月明签字，投保时是4S店全部弄好了以后通知孙月明。一审法院适用法律正确，本案保险合同成立于新的保险法之前。保险法明确规定，必须要向投保人进行明确的释明。本案孙月明的车辆，中华联合保险公司的业务员没有对孙月明进行告知的情况下进行了投保，所有的事项孙月明均没有签字，只是根据要求缴纳了相关的费用。交通安全法虽然规定酒后不能驾车，但是与保险法并不相矛盾。所有的医疗费用以及免除的责任，中华联合保险公司均没有对孙月明进行释明。请求二审法院维持一审判决，驳回中华联合保险公司的上诉。二审中，中华联合保险公司向本院提交一份证据：关于实施《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》有关问题的通知一份，主要证明基本医疗保险项目主要的组成部分。对于上述证据，孙月明质证认为：该证据不是新证据，形成于2006年。该证据与本案也没有关联性。对于上述证据，本院审核认为，该证据与本案无关联性，本院不予认定。孙月明在二审中无新的证据提交。本院审理查明的事实与原审法院认定的事实一致。本院认为：本案的争议焦点是：1、关于法律适用问题；2、关于免责条款的效力；3、关于医疗费的赔付标准。第一，主要是关于适用新旧法律的问题。本案的保险合同成立以及保险事故发生在新《保险法》施行之前，虽然保险理赔发生新《保险法》施行之后，但最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（一）》第三条是适用保险事故与理赔均发生在新《保险法》施行后的情形，本案的情况应适用最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（一）》第一条的规定，故原审在法律适用上并无不当。第二，根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。所谓“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，孙月明提出对保险合同的条款并不了解，而中华联合保险公司也未能提供证据证明其已履行对免责条款的明确告知义务。故本案中保险合同的免责条款因保险人未尽明确告知义务而对投保人不发生法律效力。第三，根据《浙江省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》规定，临床必需的诊疗项目属于基本医疗保险诊疗项目。本案交通事故的被害人因重伤住院花费的医疗费用应视为临床必需的诊疗项目。中华联合保险公司未能提供证据证明受害人花费的医疗费不是临床必需的诊疗项目，故对其该节上诉主张，本院不予支持。综上，上诉人中华联合保险公司的上诉理由不充分，本院不予采信。原审认定事实清楚，适用法律和实体处理无不当。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4500元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司湖州中心支公司负担。本判决为终审判决。（本页无正文）审 判 长 ＸＸ含审 判 员 姜 铮代理审判员 陈 静二〇一〇年四月八日书 记 员 陈 蓉 来自：