（2010）浙台民终字第151号

裁判日期: 2010-03-30

公开日期: 2015-12-30

案件名称

华××财产保险股份有限公司××中心支公司因、杨某与华××财产保险股份有限公司××人身保险合同纠纷二审民事判决书

法院

浙江省台州市中级人民法院

所属地区

浙江省台州市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

华××财产保险股份有限公司××,华××财产保险股份有限公司××中心支公司因,杨某

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法（2007年）》：第一百五十三条第一款

全文

浙江省台州市中级人民法院民事判决书（2010）浙台民终字第151号上诉人（原审被告）华××财产保险股份有限公司××中心支公司，住所地台州市××大道287、289号。负责人李某某。委托代理人邴某某。被上诉人（原审原告）杨某。法定代理人杨某某。委托代理人王某某。上诉人华××财产保险股份有限公司××中心支公司因人身保险合同纠纷一案，不服台州市椒江��人民法院（2009）台椒民初字第60号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2010年3月11日公开开庭进行了审理。上诉人华××财产保险股份有限公司××中心支公司的委托代理人邴某某，被上诉人杨某的代理人杨某某、王某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院认定，原告于2005年就读于台州市椒江区洪家第二中学时，向被告投保了学生平安人身保险，保险期间为2005年9月1日至2006年8月31日。在被告向原告出具的学生平安人身保险卡上，记载的附加住院医疗保险的保险金额为80000元，但“投保人签名”栏目空白，并无原告监护人的签字认可。该保险卡的背而还印刷有“保险简介”，记载“被保险人自保险合同生效之日起60日后��疾病住院所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定的可以报销的医疗费用，超过100元以上部分，保险人在保险金额范围内，按下表规定分级累进，比例给付医疗保险金”，在所附的表格中，记载的医疗费100元以上至1000元部分的给付比例为50%、1000元以上至5000元部分的给付比例为60%、5000元以上至10000元部分的给付比例为70%、10000元以上至30000元部分的给付比例为80%、30000元以上部分的给付比例为90%。“保险简介”记载的责任免除包括：“矫形”费用、“投保前所患疾病的治疗。”2006年3月23日，原告去台州市立医院门诊，主诉“左背部突出5个月”，诊断为“胸腰部脊柱左侧弯”。2006年4月5日，原告去温州医学院附属第二医院育英��童某某（以下简称育英医院）门诊，主诉“发现脊柱侧凸6月”，诊断为“特发性脊柱侧凸”住院治疗并进行手术，支出住院医疗费78659.25元，其中不属基本医疗保险标准的费用有13640.14元。在育英医院的住院病历上，对原告“侧凸畸形进行性加重”的病史，原先有记载“3年余”也有记载“1年余”的，对原告的手术名称则记载为“矫形”术，后经育英医院骨科主任徐某某以及主治医师徐某盖章，将上述病历中的“侧凸畸形进行性加重”的病史均修改为“6个月”，并将手术名称修改为“矫正”术。原告向被告申请理赔时，提交的原先病历，其后又提交了修改后的病历。2008年4月1日，育英医院出具了加盖有医生徐某某印章的医疗证明书，认为住院病历上的“侧凸畸形进行性加重”时间实际是6个月。2008年7月2日，被告以原告脊柱侧弯有三年病史以及脊柱矫形手术属责任免除为由，做出了拒赔决定。另外，原告在农村某某住院医疗保障中，领取了7471.98元的医疗费。原审法院认为：一、原告脊柱侧凸病史的时间，是本案争议的问题之一。原告原先向被告提交的住院病历，记载的侧凸畸形进行性加重时间为“3年余”，随后又提供了修改为“6个月”的住院病历，引起被告异议。但住院病历上的修改加盖有医生印章，形式上并无不当；“6个月”的病史也与原告在台州市立医院、育英医院的门诊病历记载相符；育英医院也专门为住院病历的修改做了书面说明。故采信6个月的病史记录，认定原告的疾病发生在投保后。二、是否因：1、原告手术性质为“矫形”术；2、以修改后病例记载的6个月病史推算的发病时间，在保险合同生效之日起60日内，而免除被告的赔付责任，是本案争议的另一个问题。住院病历将“矫形”术修改为“矫正”术，加盖有医生印章，形式上并无不当，本案中，被告也未提出关于原告手术实质上为矫形术的任何依据；依“保险简介”记载，“自保险合同生效之日起60日后因疾病住院所支出”的费用才能理赔，这里的“60日后”，是发病时间还是住院时间，原、被告有不同理解。更为关键的是，无论是“矫形”的免赔，还是“60日后”的限制，都因原告监护人未在保险卡的投保人栏目中签名，进而推定被告未履行告知义务，对原告不发生法律效力。故��告不能因上述事由而免除其赔付责任。三、原告已从农村某某住院医疗保障中取得的医疗费，是否应在被告计算理赔的金额中扣减，也是本案争议的问题。根据我国保险法的立法精神，并不禁止被保险人依法从其他渠道取得补偿后，又在商业人身保险中获取赔付。故原告因农村某某住院医疗保障而获得的医疗费补偿，不减轻被告的赔付责任。综上，被告不能免除其对原告的赔付责任。但本案学生平安人身保险卡记载的免赔额、医疗费范围以及分级累进的赔偿比例，能为被保险人合理预见，且其中的免赔额100元对被保险人利益影响细微，应当认定为是被告对其保险责任范围所作的合理商业规划，具有法律效力，故原告要求被告全额赔付住院医疗费的诉讼请求不当。对于被告应赔付的金额，在基本医疗保险的医疗费范围内，扣减免赔额后，按照分级累进计算。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条第、第十八条、第三十一条的规定，判决：一、被告华××财产保险股份有限公司××中心支公司于判决发生法律效力之日起十日内赔付给原告杨某保险金53777.2元.二、驳回原告杨某的其他诉讼请求。被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1770元，由原告杨某负担770元，被告华××财产保险股份有限公司××中心支公司负担1000元；鉴定费600元，由原告杨��负担。宣判后，华××财产保险股份有限公司××中心支公司不服，上诉称一、被上诉人的手术治疗行为不属保险责任范围内的事故，一审法院对此认定错误。在本案中，根据保险合同第三条的规定“在保险期间内，被保险人自保险合同生效之日起60日后因疾病住院所支出的、符合当地社保医疗保险主管部门规定的可以报销的医疗费用”。“60日后”是保险合同生效之日起60天后，“因疾病住院”应是发病住院，被上诉人的事故发生时间，无论是根据修改前或修改后的病例记载，都不在保险责任之内。被上诉人真实的发病时间是2003年，修改后的病历不否认脊柱侧凸畸形的病史有3年余的事实，而是认为脊柱侧凸畸形加重6个月，与上诉人提交的证据六一致，一审违反规定不予采信。证据六虽是扫描件，但被上诉人的法定监护人已承认原件被其取回，真实性完全可以采信，证明被上诉人的治疗行为属于“既往病史”，不属于保险责任内的事故。脊柱侧凸是一种病理状态（俗称亚健康），其本身不是疾病，而引起侧凸的原因才是真正的病因，但被上诉人并没有提供任何证据证明其病因是什么，至于被上诉人进行的脊柱侧凸畸形手术的名称是矫正还是矫形并不是本案的关键，本案的关键是被上诉人进行手术治疗必须是治疗疾病。二、一审认定被上诉人已从农村某某住院医疗保障中取得的医疗费不应该扣除，系适用法律错误。保险理赔的基本原则是补偿性原则，如医疗费用损失赔偿适用给付原则，被保险人可通过保险获��额外利益，违反保险的基本原理，且将诱发道德风险，损失越大获利越多、事故越多获利越多。三、一审法院程序违法，被上诉人于2008年12月24日起诉，但上诉人收到判决是2009年12月29日，审理期限明显超过民诉法规定的期限。请求撤销原判，驳回原审原告的诉讼请求。被上诉人杨某辩称，一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。经审理本院认定的事实与原审法院认定的事实一致。本院认为，被上诉人杨某就读于台州市椒江区洪家第二中学时，向上诉人投保了学生平安人身保险，保险期间为2005年9月1日至2006年8月31日，双方保险关系成立。上诉人在保险期间于2006年4月5日因脊柱侧凸畸形住院进行了手��治疗，对于双方争执的被上诉人的治疗行为是否属于保险责任赔偿范围。上诉人认为脊椎侧凸是一种病理状态（俗称亚健康），其本身不是疾病，但未提供证据证实，故不能采信被上诉人进行脊柱侧凸畸形矫正手术的治疗不是治疗疾病的事实。对于上诉人主张被上诉人的治疗行为属于“既往病史”不予赔偿，涉及免赔条款是否生效。因被上诉人的监护人未在保险卡的投保人栏目中签名，原审推定上诉人未履行告知义务，免责条款对被上诉人不发生法律效力，故被上诉人的治疗行为不属保险责任赔偿范围不能成立。至于被上诉人已从农村某某住院医疗保障中取得的医疗费，与本案的商业险不同，不能减轻上诉人的赔付责任。本案的审理期限，依法扣除��法鉴定及双方庭外调解所化费的时间，并未超过6个月，程序没有违法。综上，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审判决并无不当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1770元，由上诉人华××财产保险股份有限公司××中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长　陈文杰审判员　徐慧华审判员　牟伟玲二〇一〇年三月三十日代书记员　赵灵仙来源：百度搜索“”