（2010）浙丽民终字第367号

裁判日期: 2010-12-10

公开日期: 2015-12-28

案件名称

张某某与丽水市××医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书

法院

浙江省丽水市中级人民法院

所属地区

浙江省丽水市

案件类型

民事案件

审理程序

民事二审

当事人

张某某；丽水市××医院

案由

医疗损害责任纠纷

法律依据

全文

浙江省丽水市中级人民法院民事判决书（2010）浙丽民终字第367号上诉人（原审原告）张某某。委托代理人朱某某。委托代理人诸某某。被上诉人（原审被告）丽水市××医院，住所地丽水市××街××号。法定代表人徐某某。委托代理人李某。委托代理人郑某某。上诉人张某某因医疗损害赔偿纠纷一案，不服丽水市莲都区人民法院（2009）丽莲民初字第96号民事判决，于2010年9月14日向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭于2010年10月12日公开开庭审理了本案。上诉人张某某及其委托代理人朱某某、诸某某、被上诉人的委托代理人李某、郑某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审认定，原告提供的证据和被告提供的温州律政司法鉴定所法医临床鉴定意见书，来源和形式合法，内容真实，与本案相关联，确认为认定本案事实的依据。被告提供的丽水市医学会的鉴定书，不是本案审理的法律关系内容，不予采纳。原告张某某因“月经周期缩短，经量增多2月”，于2007年4月5日到被告丽水市××医院就诊，被诊断为子宫多发性肌瘤；次日，入住该院。同年4月9日，被告丽水市××医院对原告张某某施全某某“腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术”。原告张某某在术后第2天肛门排气，第3天出现腹痛、恶心、呕吐，第4天b超显示盆腔积液，腹部平片示中腹部小肠肠管少量积气、右膈下少量游离气体，第6天b超示盆腔积液、腹腔积液。被告丽水市××医院考虑到术后不全性肠梗阻可能，予以胃肠减压、灌肠、禁食等。原告张某某在术后的第7天被拔除胃管后，腹胀加重；经复查腹部平片示肠梗阻、右侧胸腔少量积液；第8天经查感染性腹水。同年4月18日，即原告张某某术后第9天，被告丽水市××医院对原告张某某施全麻急诊行剖腹探查术，见：腹腔内大网膜与腹壁、肠管广泛粘连大网膜水肿，乙状结肠与腹壁、小肠、大网膜均粘连，扭曲成角，近段扩张、肠壁薄，并有约0.5cm大小破裂口。被告丽水市××医院对原告张某某施行手术：粘连分解，部分大网膜切除，乙状结肠破裂口修补及乙状结肠造瘘。原告张某某于同年6月29日出院，被告丽水市××医院嘱：1－2月后返院行乙状结肠吻合术。同年10月18日，原告张某某因“乙状结肠造瘘术后6月”，再次到被告丽水市××医院住院治疗。该院于同年10月20日对原告张某某施全某某“乙状结肠造瘘回纳、直乙状结肠吻合（吻合器）术”，见：直肠与周围组织粘连，与子宫残端粘连成角，无明显狭窄梗阻，远端直肠通畅，肠腔缩小，右附件包裹积液，小肠无明显粘连，左下腹造瘘口通畅，无狭窄；手术顺利。同年11月12日，原告张某某出院。原告张某某共住院治疗91天。原告张某某于2007年4月6－10日，共向被告丽水市××医院缴款10000元；同年10月18日缴款10元，但未结算。被告丽水市××医院因治疗原告张某某产生医疗费用共计103533.81元。温州律证司法鉴定所对被告丽水市××医院在该起医疗行为作出鉴定结论：被告丽水市××医院在对原告张某某的诊治过程某某在一定的不足之处，其手术导致肠穿孔，增加了原告张某某的治疗周期、医疗费用和痛苦，不足之处与损害结果之间具有因果关系；原告张某某肠穿孔、梗塞等行手术治疗的伤残为九级。原告张某某因鉴定花费1700元。原审认为，被告丽水市××医院对原告张某某病源诊断正确，选用的手术得当，但直接施行手术的医务人员对手术器械性能掌握不够，操作熟练程乙有所不足，导致电热能灼伤原告结肠损害结果的发生，延长了治疗周期，并产生了不应产生的医疗费用，同时也给原告增加了痛苦。司法鉴定认为，腹腔镜电热能损害是可以避免的而没有避免，是治疗中的不足，应确认被告在诊疗中存在过错。为此，被告因治疗而给原告增加了诊疗周期、医疗费用和痛苦，应当承担相应的赔偿责任。治疗行为往往存在风险，也会引发其他并发症，而非重大过失造成治疗损害，不应承担全部责任。一般医疗过错损害赔偿案件赔偿的系数，要考虑医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程乙、医疗损害后果与患者原有疾病状况之间的关系，以及医疗风险状况等因素，而不能简单等同于一般的人身损害赔偿案件，故确定由被告承担40%的赔偿责任某某，但因被告的医疗过失行为而产生不应产生的医疗费用，应由被告承担，即总医疗费用103533.81元中，由被告承担93533.81元。原告患子宫多发性肌瘤本应治疗，正常治疗10000元的费用应当自负，而诉请判决被告承担正常的医疗费用，本院不予支持。原告未提供收入状况、固定收入或减少的收入等有关证据，却以月薪2500元提出误工诉请，显属不当，本院确定以其城镇居民75.29元／天为误工计算标准。原告的误工时间应当自入院治疗起计算至治愈止，即2007年4月6日至同年11月12日为216天。原告未提供有关护理时间的证据，应以其住院的91天为护理费的计算时间。原告因该治疗行为身受九级伤残，其残疾赔偿金以上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算。原告诉请精神损害抚慰金、营养费数额过高，酌情支持。原告未提供交通费用的有关证据，应当承担举证不能的不利后果。原告诉请尚未发生的整形费用，且在实际手术中所产生的费用不确定性，应当待实际发生费用后再行主张权某。为此，依照《中华人民共和国民法能则》第一百零六条第二款、第一百一十九条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条和《最高人民法院关于某定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条规定，判决一、被告丽水市××医院赔偿张某某残疾赔偿金98444元、误工费16262.64元、护理费6851.39元、住院伙食补助费2730元、精神损害抚慰金6000元、营养费5000元、鉴定费1700元，合计136988.03元的40%，即计人民币54795.21元（限判决生效后十日内付清）。二、驳回原告张某某的其他诉讼请求。案件受理费9000元，由原告张某某承担4000元，被告丽水市××医院承担5000元。宣判后，原审原告张某某不服一审判决，上诉称：一、原审判决被上诉人承担百分之四十赔偿责任某误。首先，原判决已经认定了被上诉人在为上诉人治疗过程甲“存在过错”。而上诉人作为患者，所患疾病为“子宫肌瘤”，在接受被上诉人治疗过程甲接受被上诉人的医嘱、接受其治疗方案，并努力配合被上诉人的治疗。因此，上诉人不论在主观上还是客观上，均没有任何过错行为。其次，上诉人的全部损失是被上诉人的过错行为直接造成的，该损害结果与被上诉人的过错行为具有法律上的因果关系。而司法鉴定也已非常明确的结论，被上诉人对腹腔镜电热能损害是“可以避免的而没有避免”。因此，上诉人除子宫肌瘤以外的其他损害结果，均是被上诉人的过错造成的，并非一般过错，被上诉人应当承担全部赔偿责任。再次，根据《民法通则》第131条的规定，只有上诉人自己有过错的情况下，才可以减轻被上诉人的法律责任。在本案中上诉人没有任何过错，而判决结果要上诉人自行承担百分之六十的责任，显然没有法律依据，也违背了案件事实。最后，根据《侵权责任法》第五十四条的规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据这一规定，只要被上诉人有过错的，应当对由其过错造成的全部损害结果承担赔偿责任，而不是由患者自己承担大部分责任。二、原判决没有按照八级伤残计算上诉人的伤残赔偿金是错误的。经过司法鉴定，上诉人的伤残被评为九级伤残，但被上诉人应当根据八级的标准向上诉人赔偿损失。根据伤残等级评定标准，肠切除在三分之一以上的，属八级伤残。而被上诉人在为上诉人实行肠切除手术时，未将切除的结肠长度记录在病历上，使得上诉人结肠被切除的长度无法确定，鉴定机构对上诉人的器官缺损程乙无法做出准确的鉴定。这也是被上诉人的过错。根据《证据规则》的规定，被告无法证明自己没有过错的，就应当对上诉人的损失承担赔偿责任。《侵权责任法》第58条规定，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，推定医疗机构有过错。因此，被上诉人应当根据八级的标准向上诉人承担赔偿责任。三、原判决没有按照三十年计算上诉人的残疾赔偿金错误。根据《医疗事故处理条例》第五十条第五项的规定，残疾赔偿金应按三十年计算。本案虽然不是医疗事故，但经鉴定被上诉人在诊疗过程甲有过错，因此应当参照《医疗事故处理条例》中有关赔偿的规定计算上诉人的残疾赔偿金。四、误工费某某计算至定残日止。根据最高法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第二十条的规定，误工费可以计算至定残前一天。由于上诉人在起诉时尚未对伤残进行鉴定，因此在诉讼请求中误工费暂时计算为216天，一审过程甲，上诉人的伤残经过鉴定后，上诉人已经提出增加诉讼请求，要求误工费计算至定残前一天止。而原审法院仍然按216天计算误工费是错误的。综上，原判决没有查清案件事实，又适用法律错误，最终作出错误判决。上诉人为维护自身的合法权某，特提出上诉。请依法予以改判。被上诉人辩称：被上诉人的过错是很低的，上诉人认为只按被上诉人在诊疗过程某某在过错就应该承担全部赔偿责任，是不合理的，原审判决被上诉人所承担的责任已经过高了。被上诉人对上诉人施行的是结肠破裂修补术，没有切除过小肠，原审法院按九级伤残来计算赔偿是错误的，上诉人的伤残应按十级计算，上诉人认为应按八级伤残计算赔偿是没有任何依据的，与实际情况也不相符合。上诉人认为残疾赔偿金按30年来计算是没有依据的，采取哪种规定对己有利就选哪种，是不能得到支持的。原审法院对误工费按216天计算是比较合理的，痊愈与定残时间有异的话应以痊愈为准。请求驳回上诉人的上诉请求。二审审理中上诉人提交了其在住院期间的三张腹部手术切口照片，以证明上诉人原来的治疗方式是微创手术，结果手术切口这么大，说明被上诉方的过错非常大。经质证，被上诉人认为，该三张照片不属于二审新证据，当庭提供照片已过举证期限，且不能从照片中得出被上诉人过错非常大的结论。本院认为上诉人提供的照片仅仅是其住院期间行结肠造瘘术后的腹壁状况，从照片显示的手术切口大小并不能判断被上诉人对上诉人治疗过程甲的过错程乙。二审审理中，双方当事人对温州律政司法鉴定所出具的司法鉴定结论存在分歧，被上诉人申请鉴定人出庭接受质询，本院认为鉴定人出庭接受质询有利于案件的分析判断，遂通知鉴定人出庭接受质询。庭审质询中，对上诉人的伤残等级情况，鉴定人认为上诉人的损伤达不到构成八级伤残，九级伤残中只有小肠切除的内容，被上诉人在对上诉人施行结肠造瘘过程甲是肯定有一定程乙的肠切除，所以参照相似最接近的标准评定上诉人的伤残为九级是最适当的。关于结肠破裂引起的原因，鉴定人认为有可能是热能传导造成，也有可能是手术器械伤到了，还可能是手术之后由于肠粘连梗阻等原因引起。对被上诉人给上诉人施行妇科手术并发肠穿孔“可能避免而没有避免”这一鉴定意见，鉴定人具体分析是认为对上诉人施行妇科手术术前应该有个会诊和计划，手术医生技术水平要高就可以避免并发症的发生。经质询后，上诉人对鉴定人针对鉴定结论发表的证词表示认可，根据现有资料看不出伤残有八级，实际结肠切除有两次，上诉人要求以八级伤残计算是因为被上诉方没有相关记录，造成结肠切除无法认定。被上诉人认为给上诉人施行的是结肠破裂修补术中行修复性的切除，司法鉴定结论选取九级伤残是过高了，应该是十级伤残。被上诉人是一所三级乙等综合医院，1996年首批获得浙江省准入开展该手术的医院，主刀医师是副主任医师，2004年获得该项手术资质，开展此项手术始至今被上诉人已采用该术施行了几万例手术，上诉人这种并发症是第二例，而相关的医学报告这种并发症的出现率是千分之1.6。在给上诉人施行手术前能够做的、注意的都采取了积极有效的措施了，鉴定结论认定被上诉人存在不足之处没有理由，鉴定人回答的问题是很空洞的，没有实质要求，理由是不充分的。本院经审理认定的事实与原审判决认定的一致。本院认为，被上诉人对上诉人所患子宫肌瘤的诊断明确，选择的治疗方式得当，施行腹腔镜手术的医师是具有多年施行该类手术的副主任医师，在施行妇科手术后，上诉人出现了妇科术后及消化系统等的并发症，被上诉人也采取了积极的多科会诊及治疗应对措施，最终经外科手术确诊为结肠破裂而行二期结肠破裂修补术。通过被上诉人的妇科手术记录，在关闭腹腔前经冲洗等检查未发现异常及上诉人在手术后第3天才出现腹痛、恶心、呕吐等症状，可以排除妇科手术结束时上诉人存在乙状结肠破裂的状况，由于上诉人原所患子宫肌瘤较大，增大的子宫（孕2月）使子宫与周围脏器正常的解剖结构发生改变，增加了手术难度，对于上诉人结肠破裂的原因，鉴定人员出庭时也未能对上诉人肠破裂原因作出肯定的答复，并非如鉴定书中记载的电热能损伤是唯一确定原因这一明确结论，在手术过程甲电热或器械损伤了乙状结肠与正常妇科手术后引起的肠粘连、梗阻及个体因素等原因均可以导致上诉人的乙状结肠破裂，而使上诉人延长了医学治疗周期，并使上诉人增加了医疗费用和痛苦。基于此，原审确定上诉人治疗其妇科疾病正常费用外的其他医疗费用均由被上诉人承担，对其他部分损失根据医疗损害赔偿的特殊性确定由被上诉人承担40%赔偿责任并无不当，上诉人请求被上诉人承担全部损失的赔偿责任，理由不能成立，本院不予支持。上诉人的乙状结肠破裂后，被上诉人为其施行了二期修补手术，根据手术治疗的要求不可避免地切除了乙状结肠残端，鉴定机构据此参照小肠切除的标准，评定上诉人的伤残等级为九级伤残较为合理，上诉人认为其损伤构成八级伤残缺乏依据，该上诉理由不能成立。原审法院依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》确定上诉人的残疾赔偿金并无不当，上诉人请求其伤残赔偿金应参照《医疗事故处理条例》按三十年计算的这一上诉理由缺乏法律依据。误工时间的计算与伤残评定时间关系问题，法医学上有些损伤在损伤发生后即可评定伤残；有些损伤通过治疗，在治疗期间就可评定伤残；有些损伤须在治疗后通过一定的周期恢复、观察才可以确定伤残。而本案中上诉人的损伤在第二次手术后就可评定伤残，原审法院根据上诉人治疗恢复情况确定误工时间并无不当，上诉人的这一上诉请求不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4000元，由上诉人负担。本判决为终审判决。审　判　长　　吴建群代理审判员　　雷晓东代理审判员　　李　洋二〇一〇年十二月十日代书　记员　　郑晓晓搜索“”