（2010）浙湖民终字第425号
裁判日期: 2010-11-10
公开日期: 2014-08-13
案件名称
中国人寿保险股份有限公司湖州分公司与藤昭平、方程佳等人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
浙江省湖州市中级人民法院
所属地区
浙江省湖州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司湖州分公司,藤昭平,方程佳,中国人寿保险股份有限公司长兴县支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2007年）》：第一百五十三条第一款
全文
浙江省湖州市中级人民法院民 事 判 决 书（2010）浙湖民终字第425号上诉人：中国人寿保险股份有限公司湖州分公司。代表人：王炳福。委托代理人：王菊良。被上诉人：藤昭平。被上诉人：方程佳。两被上诉人共同委托代理人：许则长。两被上诉人共同委托代理人：陈小龙。原审被告：中国人寿保险股份有限公司长兴县支公司。代表人：高于峰。上诉人中国人寿保险股份有限公司湖州分公司（以下简称人寿保险湖州公司）为与被上诉人藤昭平、方程佳，原审被告中国人寿保险股份有限公司长兴县支公司保险合同纠纷一案，不服长兴县人民法院（2010）湖长民初字第506号民事判决，向本院提起上诉。本院于2010年10月8日受理后，依法组成合议庭进行审理，经过阅卷和调查，本案现已审理终结。原审法院审理认定：藤昭平的丈夫、方程佳的父亲方炳建于2008年8月25日向人寿保险湖州公司投保了“人身意外伤害综合保险吉祥卡B”，保险期间为一年，该保险未指定受益人。2009年7月31日，方炳建去田里干活，后被人发现摔倒在水田里，水深20公分左右，脸部朝下，后送至长兴县人民医院抢救，经抢救无效当日死亡，医院出具证明方炳建为猝死。方炳建死亡后，方炳星得到通知后当日中午拨打95519报案，95519热线电话受理了报案。后人寿保险湖州公司以不属于保险范围为由拒不赔付。另查明，中国人寿保险公司人身意外伤害综合保险条款第三条第一款第一项规定，在保险有效期间内，被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因死亡的，本公司按照意外伤害保险金额给付死亡保险金。第二十四条规定的意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。原审法院审理认为：本案的争议焦点为猝死是否属于意外伤害的保险责任范围，以及保险理赔中的举证责任分配。猝死是指自然发生、出乎意料的突然死亡，是死亡的一种表现形式，而不是死亡的原因。猝死的原因是多方面的，可能是因为潜在的疾病，也可能是外力所致。就本案来说，在没有对方炳建进行尸检的前提下，死亡原因无法查明，况且方炳建尸体已经火化，其死亡的真正原因已不可能查清，也就是说不能确定方炳建死亡是否属于意外伤害保险的范围。对保险理赔中举证责任的分配，投保人、被保险人、受益人在索赔时原则上应承担保险事故性质、原因和损失程度的证明责任，但是由于保险合同的专业性、技术性，如果证明要求超过了普通人的水平，则投保人、被保险人、受益人只需提供初步的证据即可。就本案来说，藤昭平在第一时间已经通知保险公司业务员，已尽到了报告义务。对是否属于保险范围，应由保险人证明，即保险人应对方炳建死因进行鉴定，保险人可以进行尸检而未进行尸检，导致尸体被火化后无法查证死因，则保险人应承担败诉风险。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第二十四条的规定，判决：一、人寿保险湖州公司于判决生效之日起十日内向藤昭平、方程佳支付保险金50000元；二、驳回藤昭平、方程佳其他诉讼请求。案件受理费1050元，减半收取525元，由人寿保险湖州公司负担。上诉人人寿保险湖州公司不服上述判决，向本院上诉称：一、原审判决将猝死解释为死亡的一种表现形式，其原因可以是潜在的疾病，也可以是外力所致，与事实不符。猝死是一个医学概念，应当解释为由自身病理所导致的突然死亡，其死亡原因是明确的；二、原审将方炳建死因的举证责任分配给上诉人，无法律依据。方炳建的死因已经由医院明确是猝死，根据该结论可以排除上诉人的保险责任，无须再进行尸检，原审判决加重上诉人的举证责任没有任何法律依据。三、一审方炳星的证言不具有真实性。因为其身份不是保险公司的业务员，而是保险代理人，方炳星证明其曾报过案，但上诉人处并没有报案记录。为此，原审判决认定事实错误，适用程序不当，请求二审撤销原审判决，驳回被上诉人的诉讼请求。被上诉人藤昭平、方程佳未作书面答辩，庭审中称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。一、上诉人认为猝死是疾病死亡，不属于理赔范围的理由不能成立。猝死是死亡的表现形式而不是原因，死亡的原因是多方面的，只有通过司法鉴定才能得出结论，仅凭医疗诊断记录上认为是猝死就认为是疾病死亡，不能成立。被保险人在田里干活脸朝下摔倒在田里，被救起时口鼻中吸入了大量的泥水，在抢救过程中也有水涌出，所以死者的死亡原因也可能是呼吸受阻等意外伤害。二、从举证规则来看，上诉人如认为其不具有赔付责任应当证明是由于死者自身疾病引起的，原审判决并未加重上诉人的举证责任。在被保险人死亡当天，被上诉人就通知了上诉人，如上诉人认为被保险人死亡属于免责情况的话，应当有义务及时进行尸检，但上诉人没有提出，其应承担举证不能的法律后果。三、方炳星与上诉人的关系可以通过保险单予以明确，是业务员而不是保险代理人。故上诉人在事故发生后只需要通报业务员，就是已经履行了义务。二审中双方当事人均未提供新的证据。本院查明的事实与原审查明的事实相同。本院认为，方炳建向人寿保险湖州公司投保了人身意外伤害综合保险，该合同合法有效，当事人应予以履行。现方炳建死亡，藤昭平、方程佳作为方炳建的法定继承人，在本案中享有保险金受偿请求权。本案的争议焦点是：方炳建的突然死亡是否属于意外伤害，人寿保险湖州公司是否应当向藤昭平、方程佳支付意外伤害保险赔偿金。本院认为，根据世界卫生组织关于猝死的解释，可知猝死是死亡的一种临床表现形式，而非死亡原因，而根据《现代汉语词典》、《法医学》解释，猝死指不是由于外力而是由于体内潜在的进行性疾病引发的突然的、意外的死亡。因此医学界对于猝死的解释不同，本案不宜根据学术界对于猝死的不同理解来认定方炳建的死亡原因，而应由相关的权威机构进行鉴定后来查明其死亡的真正原因。长兴县人民医院虽然对于方炳建的死亡诊断为猝死，但并未对其进行检查和鉴定，仅仅在对方炳建进行抢救无效后诊断为猝死，仅凭该诊断并不能明确其死亡的真正原因。因此，结合本案现有证据，无法明确方炳建的死亡是由其自身疾病原因造成的，但可以确认的是方炳建的死亡是突然的非本意的，符合一般人对于意外死亡的通常理解。而保险合同系较为专业的格式合同，人寿保险湖州公司如认为方炳建的死亡不属于意外伤害，则应当承担相应的举证责任，在本案中即证明方炳建的死亡是由其自身疾病原因造成的，但人寿保险湖州公司在接到报案后未采取任何措施，致使方炳建尸体火化后，无法查明其死亡原因，对此，保险公司应承担举证不能的法律后果。鉴于上诉人人寿保险湖州公司不能举证证明方炳建系因疾病死亡的直接证据，对其上诉理由，本院不予支持。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案案件受理费1050元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司湖州分公司负担。本判决为终审判决。（本页无正文）审 判 长 许丹红审 判 员 茹卫泽代理审判员 袁惠康二〇一〇年十一月十日书 记 员 谢敏飞 更多数据：