（2009）舟定民初字第1353号

裁判日期: 2010-01-08

公开日期: 2015-12-30

案件名称

舟山市××舟船厂与天安保险股份有限公司××中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

舟山市定海区人民法院

所属地区

舟山市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

舟山市××舟船厂,天安保险股份有限公司××中心支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款

全文

浙江省舟山市定海区人民法院民 事 判 决 书（2009）舟定民初字第1353号原告舟山市××舟船厂，住所地舟山市定海区××沿××号。投资人丁某某。委托代理人（特别授权代理）陈某、夏某某。被告天安保险股份有限公司××中心支公司，营业场所舟山市定海区育苗路9号。负责人郑某。委托代理人（特别授权代理）洪某。原告舟山市××舟船厂诉被告天安保险股份有限公司××中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2009年10月12日立案受理。本案依法由代理审判员沈妙军适用简易程序公开开庭进行了审理。原告舟山市××舟船厂的委托代理人陈某、被告天安保险股份有限公司××中心支公司的委托代理人洪某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：原告于2005年10月14日与被告签订了雇主责任险保险合同，并附加了雇员人身意外伤害医疗责任险，约定保险期限为2006年10月26日至2007年10月25日，雇员死亡、伤残的每人赔偿限额为15万元，雇员人身意外伤害医疗费用的每人赔偿限额为3万元，原告依约支付了保费54750元。2007年8月17日，雇员蒋某某在原告厂内工作时受伤，经认定为工伤，并致八级伤残，原告为其支付了医药费43014.72元。2009年9月2日，经舟山市定海区劳动仲裁委员会裁定，原告应支付蒋某某住院伙食补助费等合计50115元。生效后，原告赔付支付了该笔费用。后，原告向被告理赔，但被告仅同意支付少量保险金，拒绝全额保险金。故，原告起诉要求判令被告支付原告保险金93129.72元（其中原告支付的医疗费43014.72元，其他各类工伤赔偿费用合计50115元）。庭审中，原告补充诉讼请求，要求被告支付医疗费43326.15元，其他各类工伤赔偿费用合计50115元，合计93441.15元。被告辩称：一次性伤残等费用应当属于原告与其雇员之间的赔偿项目。原、被告之间应按照保险合同条款理赔，条款对工伤赔偿费用不予赔偿有明确约定，医药费是按照条款中约定的5000元限额和误工天数计算。被告认为本案适用雇主责任保险的附加条款，对医药费限每人每次事故赔偿5000元进行理赔，而不适用主条款。附加条款中医疗费的适用与主险中医药费的适用不存在矛盾，主险中约定的是雇员受伤致残、致死情况下发生的医疗费用，而附加险中约定的是雇员受伤不构成伤残情况下的医疗费。另，原告提供的劳动鉴定委员会作出的八级伤残鉴定不符某某定要求，被告对其真实性有异议，对照保险合同，本案所涉的雇员尚未达到残疾标准，故被告认为其没有伤残，只能按附加条款计算赔偿。此外，企业应按规定为员工参加工伤保险，故被告要求先由工伤保险进行赔偿再由雇主责任险进行赔偿。综上，被告愿意按照附加险雇员人身意外伤害医疗责任保险条款赔偿给原告医疗费5000元，对原告的其他诉讼请求不予赔偿。经审理查明：2005年10月14日，原告舟山市××舟船厂向被告天安保险股份有限公司××中心支公司投保了雇主责任保险及附加险雇员人身意外伤害医疗责任，被保险人为原告舟山市××舟船厂，保险期限自2006年10月26日零时起至2007年10月25日二十四时止。约定，雇主责任保险的死亡、伤残每人赔偿限额为15万元；雇员人身意外伤害医疗责任附加险每人赔偿限额为3万元。特别约定中载明“1、误工工资为每人每月400元……3、每次雇员人身意外伤害保险责任事故绝对免赔率为赔偿金额的10％或绝对免赔额为200元，两者以高者为准。3、附加雇员人身意外伤害责任险的赔偿范围仅限于被保险人（或雇员）支出的符合当地社会保险主管部门的可报销的医疗费用”。雇主责任保险条款第二条载明，凡被保险人聘用的员工，在本保险合同有效期内的受雇过程中从事本保险单所载明的被保险人业务工作时，遭受意外事故而致伤残、死亡，保险人在约定的赔偿限额内负责赔偿被保险人根据劳动合同法和中华人民共和国法律、法规应承担的致伤残、死亡医疗费及经济赔偿责任；第八条载明：“在保险期限内，保险人对发生保险责任范围内的意外事故造成被保险人所聘用员工的伤残（包括暂时丧失工作能力超过三天）、死亡，按下列标准赔偿：（1）死亡：按保单约定的赔偿限额给付。（2）伤残：a、永久丧失全部工作能力：按保单约定的赔偿限额给付。b、永久丧失部分工作能力：赔偿金额参照保险人《雇主责任险残疾给付标准表》规定的百分率乘以保单约定的赔偿限额计算。c、暂时丧失工作能力超过三天（不包括三天），经医院证明，参照被聘用人员的工资给予赔偿，赔偿限额为该员工平均月薪的2／3，每月最高不超过3000元，赔偿期限以工伤医疗期满或确定伤残程度后为止，最长不超过一年。注：（1）保险人对上述各项总的赔偿金额，最高不超过保单约定的赔偿限额。死亡与伤残赔偿不得兼得。（2）被聘用员工的月工资是按事故发生之日该员工的前十二个月的平均工资，不足十二个月按实际月数平均。”第十条“附加条款”载明：“下列附加条款与主险条款相抵触之处，以附加条款为准；未尽事宜，以主险条款为准”。附加条款分列了雇主法律责任保险条款等九项，其中雇员人身意外伤害医疗责任保险条款为“鉴于被保险人已缴纳附加保险费，本保险扩展承保被保险人所聘用的员工，在本保险有效期内的受雇过程中（包括上下班途中），从事保险单载明的与被保险人业务有关工作时，遭受意外事故致伤或疾病。根据雇用合同，依法应由被保险人负责支付的相关医疗费用（包括诊察、处方、非自费药费、x光检查、手术费及救护车使用费等）。但对于受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用，保险人不负责赔偿。除紧急抢救或另有约定外，受伤员工均应在县级以上医院或保险人指定的医院就诊。本保险每人每次事故最高赔偿限额5000元、绝对免赔额100元人民币”。保险条款后附件《雇主责任险残疾给付标准表》，注明了相应的等级所对应的残疾程度及最高给付比例，其中第八级的最高给付比例为10％。另查明：2007年8月17日，原告雇用的在雇主责任险理赔人员名单中的雇员蒋某某在工作中受伤，先后于事故当日至9月12日、2008年9月16日至10月3日两次住院手术治疗，分别花费住院医疗费29522.2元与10235.16元，期间于2007年9月11日，因购买血浆花费1320元。蒋某某因此次受伤陆续花费门诊医疗费共计2298.8元。2009年7月15日，经舟山市定海区劳动鉴定委员会审定，蒋某某因工致残程度为八级。后，经蒋某某申请劳动仲裁，舟山市定海区劳动争议仲裁委员会于2009年9月2日作出裁决，认定了蒋某某工伤伤残等级为八级，等事实，酌情确定蒋某某的停工留薪期为9个月，最终裁决原告支付蒋某某住院伙食补助费1505元、一次性伤残补助金11400元、一次性工伤医疗补助金13475元、一次性伤残就业补助金13475元、停工留薪期工资10260元。原告与蒋某某均未提起诉讼。再查明，原告于2005年10月14日，还向被告投保了保险期间为2005年10月15日零时至2006年10月14日二十四时的雇主责任保险，并附加了雇员人身意外伤害医疗责任，除保险单载明的雇员人数不同外，其他约定均与上述保险期间为2006年10月26日零时至2007年10月25日二十四时的保险合同一致。因原告的一名雇员受伤，被告于2006年9月4日向原告理赔26083.18元。上述事实，有原告提供的雇主责任险保险单（正本）、职工保险爱你名单、批单申请书、出院记录、门诊病历、用药清单、住院收费收据、门诊收费收据、票据（购买血浆）、定劳某案字（2009）第92号仲裁裁决书、汇兑凭证、赔款（给付）收据，及原、被告的陈述等证据予以证明，本院予以认定。本案审理中，被告向本院申请，要求对蒋某某的伤残等级进行司法鉴定。本院认为，蒋某某工伤及伤残等级为八级的事实已由生效的（2009）第92号仲裁裁决书认定，原告向被告投保的既为雇主责任险，保险条款涉及的伤残等级为八级无误，故，再对蒋某某的伤残等级进行司法鉴定无必要，本院对被告的鉴定申请不予准许。根据已查明的事实，本院认为：原、被告之间的保险合同合法有效，双方均应按保单约定全面履行自己的义务。现原告的雇员蒋某某在工作中受伤致八级伤残，被告应按照保险合同的约定与保险条款对原告进行赔偿。首先，对于医疗费，经审查，原告依法应承担的雇员蒋某某因工伤发生的医疗费为43376.16元（两次住院39757.36元、血浆1320元、门诊2298.8元）。本院认为，附加险雇员人身意外伤害医疗责任保险条款中载明的“致伤”从字面上理解应包括构成伤残与不构成伤残两种情形，而并非被告辩称的该附加险条款约定的系雇员不构成伤残情况下的医疗费。根据生效的仲裁裁决书已认定的蒋某某构成八级伤残的事实，主险雇主责任保险条款与附加险雇员人身意外伤害医疗责任保险条款虽均有涉及，但鉴于保险条款中载明“下列附加条款与主险条款相抵触之处，以附加条款为准；未尽事宜，以主险条款为准”，故，医疗费应按照附加险雇员人身意外伤害医疗责任保险条款进行理赔。关于医疗费赔偿限额，原、被告在保险单中另行约定“每人赔偿限额”3万元，故不应按照保险条款这一格式条款中载明的“每人每次事故最高赔偿限额为5000元”。对该3万元，按惯例，结合被告曾向原告理赔26083.18元的事实，应理解为每人每次3万元。根据该附加险条款，购买血浆费用1320元应认定为自费药予以剔除，其他按保单约定可剔除的不符合当地社会保险主管部门的可报销的医疗费用，被告未主张，结合保险单特别约定“每次雇员人身意外伤害保险责任事故绝对免赔率为赔偿金额的10％或绝对免赔额为200元，两者以高者为准”，被告应赔偿原告医疗费27000元。其次，对于经济赔偿责任，原告因蒋某某工伤致残依法应承担伙食补助费1505元、伤残赔偿金38350元（一次性伤残补助金11400元、一次性工伤医疗补助金13475元、一次性伤残就业补助金13475元）、停工留薪期工资10260元。根据雇主责任险保险条款第八条的表述，该条约定的系死亡、伤残情况下相应的赔偿项目及计算标准。本案原告雇用的蒋某某工伤致残应适用，而第（2）项中的（a）、（b）约定的系残疾赔偿金的赔偿标准，（c）约定的系误工工资的赔偿标准，根据“注：（1）保险人对上述各项总的赔偿金额，最高不超过保单约定的赔偿限额”的表述，原告有权同时获得（a）、（b）两项赔偿。因为雇主责任保险的责任范围即设置于发生工伤情形下，故蒋某某八级伤残可参照附件《雇主责任险残疾给付标准表》中的“第八级”的标准，结合赔偿限额15万元，原告可获赔的残疾赔偿金为15000元。误工工资按保险单“特别约定”中载明的每人每月400元，结合仲裁裁决书中认定的停工留薪期9个月，为3600元。因雇主责任保险中未对伙食补助费予以明确，可认定为其他经济赔偿责任给予赔偿。综上，被告应支付原告理赔款47105元。原告向被告投保的雇主责任险为商业保险，而工伤保险为社会保险，被告要求先由工伤保险进行赔偿再由雇主责任险进行赔偿无法律依据，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款之规定，判决如下：一、被告天安保险股份有限公司××中心支公司于本判决生效之日起7日内支付原告舟山市××舟船厂理赔款47105元；二、驳回原告舟山市××舟船厂的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。本案受理费2136元，减半收取1068元，由原告舟山市××舟船厂负担530元，被告天安保险股份有限公司××中心支公司负担538元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省舟山市中级人民法院。代理审判员　　沈妙军二〇一〇年一月八日书　记　员　　应哲恩 更多数据：搜索“”来源：