（2009）湖安商初字第2129号
裁判日期: 2010-01-29
公开日期: 2014-08-22
案件名称
孙月明与中华联合财产保险股份有限公司湖州中心支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
安吉县人民法院
所属地区
安吉县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
孙月明,中华联合财产保险股份有限公司湖州中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第十八条第一款，第十条第一款，第二十四条，第五十条
全文
浙江省安吉县人民法院民 事 判 决 书（2009）湖安商初字第2129号原告：孙月明。委托代理人：卞国雄。被告：中华联合财产保险股份有限公司湖州中心支公司。负责人：王斌华。委托代理人：施建军。原告孙月明为与被告中华联合财产保险股份有限公司湖州中心支公司（以下简称中华联合保险公司）保险合同纠纷一案，于2009年12月16日向本院起诉，经审查，本院于当日立案受理。本案在受理后，依法由审判员赵歆按简易程序独任审判，于2010年1月18日公开开庭进行了审理，原告孙月明及其委托代理人卞国雄，被告中华联合保险公司负责人王斌华的委托代理人施建军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙月明诉称，2008年11月29日，原告就浙E×××××号自备车辆向被告投保了机动车交通事故强制保险和车辆损失险及保险金额为500000元的第三者责任险等商业保险，保险期限均自2008年12月1日0时起至2009年11月30日24时止。2009年9月19日18时40分，原告驾驶浙E×××××号保险车辆由安吉昆铜驶往晓墅，途径晓墅红绿灯往昆铜方向300米路段时，与受害人舒安宁驾驶的电动车发生碰撞，造成舒安宁重伤经抢救无效死亡的道路交通事故。安吉县公安局交通警察大队经现场勘查，认定原告与舒安宁负事故同等责任。该事故造成舒安宁家属284302.52元的经济损失，即医疗费54433.36元、死亡赔偿金185160元、丧葬费12959元、住院护理费781.09元、住院伙食补助费330元、事故处理误工费639.07元、精神损害抚慰金30000元。原告与舒安宁家属因赔偿事宜发生诉争，经安吉县人民法院调解，双方达成赔偿协议并予以赔偿。原告认为，依据保险车辆投保的交强险和商业险，被告应在交强险中赔偿120000元，剩余损失148459.52元，因原告与舒安宁负同等责任，原告承担60％的赔偿责任，同时，事故造成保险车辆7970元的损失，原告承担60％的赔偿责任。综上，原告诉请判令：1.被告在保险车辆交强险中赔偿120000元，在第三者责任险中赔偿89075.71元，在车辆损失险中赔偿4682元，合计赔偿213757.71元；2.判令被告承担本案诉讼费。被告中华联合保险公司对于本案肇事车辆的投保情况、保险期限，以及事故的发生事实、责任认定均无异议，并同意在机动车交通事故责任强制保险内承担责任，但辩称原告系饮酒驾车，故对商业保险范围内的损失不予理赔，且原告与死者家属达成的赔偿协议对被告没有约束力。故请求法院驳回原告的部分诉讼请求。经过庭审举证、质证，原、被告对以下事实无异议，本院予以认定：原告孙月明于2008年11月29日将其所有的牌号为浙E×××××的小型普通客车投保于被告中华联合保险公司，投保了机动车交通事故责任强制保险、机动车第三者责任保险及车辆损失险等险种，保险期间均为2008年12月1日零时起至2009年11月30日二十四时止。责任强制保险死亡伤残赔偿限额为110000元，医疗费用赔偿限额为10000元，死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费、被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金，医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。第三者责任保险限额为500000元，车辆损失险限额为204000元，两者均投保了不计免赔险，《中华联合财产保险股份有限公司家庭自用汽车损失保险条款》第六条约定：“下列情况下，不论任何原因造成被保险机动车损失，保险人均不负责赔偿：……；（五）驾驶人饮酒、吸食或注射毒品、被药物麻醉后使用被保险机动车；……。”《机动车第三者责任保险条款》第六条约定：“下列情况下，不论任何原因造成的对第三者的损害赔偿责任，保险人均不负责赔偿：……；（五）驾驶人饮酒、吸食或注射毒品、被药物麻醉后使用被保险机动车；……。”第二十五条第三款约定：“未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额、保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”2009年9月19日18时40分，原告孙月明驾驶浙E×××××号小型普通客车由昆铜驶往晓墅，途经晓墅红绿灯往昆铜方向300米路段时，与舒安宁驾驶横过道路的电动车发生碰撞，造成舒安宁重伤经医院住院抢救11天无效于2009年9月29日死亡的交通事故，该事故经安吉县公安局交通警察大队认定，孙月明负事故的同等责任，舒安宁负事故的同等责任。安吉县公安局交通警察大队同时认定原告系饮酒后驾驶机动车。之后，原告按原、被告约定的保险合同要求被告理赔，双方协商不成，纠纷成讼。死者舒安宁家属因本次交通事故损失死亡赔偿金185160元、丧葬费12959元、住院伙食补助费330元，浙E×××××号车辆因本次事故损失7970元。本次事故发生后，经安吉县人民法院调解，原告孙月明与舒安宁家属达成调解协议，双方约定，孙月明已给付舒安宁家属90000元作为舒安宁的医疗费、交通费、陪护费等开支，双方不作找补，孙月明另支付给舒安宁家属赔偿金、精神抚慰金等合计450000元，原告已支付100000元，余款350000元原告应于2009年12月底付清。原、被告对以下事实存在争议：1.医疗费。原告就此提供门诊病历、出院小结、医疗费发票以及清单各一份，以此证明舒安宁因重伤住院11天，花费医疗费54433.36元的事实。被告对上述证据的真实性无异议，但质证认为根据保险合同之约定，应当扣除医保部分的医疗费。本院认为，《浙江省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》规定，临床必需的诊疗项目属于基本医疗保险诊疗项目，而非临床诊疗必需的诊疗项目，医疗保险不予支付，同时，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《赔偿解释》）第十九条第一款规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”被告未能对舒安宁治疗的必要性和合理性进行举证反驳，故本院对被告的质证意见不予采信，同时认定死者舒安宁的医疗费损失为54433.36元。2.住院期间护理费。原告主张为781.09元（25918元／年÷365天×11天）。被告质证认为护理费按21816元／年计算，标准过高。本院认为，有关护理费的计算依据，《赔偿解释》第二十一条著有明文规定，死者舒安宁住院期间的护理费损失计算方法并不违反上述规定，本院予以认定。3.家属事故处理误工费。原告主张为639.07元（25918元／年÷365天×3人×3天）。被告质证认为原告未提供死者家属误工人员的工资清单以及误工单位的误工证明。本院认为，虽然原告未能就此予以举证证明，但死者家属办理丧事确实存在误工费的损失，且根据本院所在地办理丧事一般需3天的风俗习惯，原告主张的上述误工费尚属合理，本院予以认定。4.精神损害抚慰金。原告主张30000元，被告质证认为精神损害抚慰金数额过高，且在商业险中保险公司不予承担，但在交强险中保险公司可按比例适当予以考虑。本院认为，精神损害抚慰金应根据侵权人的过错、负担赔偿能力的大小以及受害人的损害后果和本院所在地平均生活水平等因素综合确定，就此本院酌定死者舒安宁精神损害抚慰金为13500元。综上，本院认定本案事故如下：原告孙月明于2008年11月29日将其所有的牌号为浙E×××××的小型普通客车投保于被告中华联合保险公司，投保了机动车交通事故责任强制保险、机动车第三者责任保险及车辆损失险等险种，保险期间均为2008年12月1日零时起至2009年11月30日二十四时止。责任强制保险死亡伤残赔偿限额为110000元，医疗费用赔偿限额为10000元，死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费、被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金，医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。第三者责任保险限额为500000元，车辆损失险限额为204000元，两者均投保了不计免赔险，《中华联合财产保险股份有限公司家庭自用汽车损失保险条款》第六条约定：“下列情况下，不论任何原因造成被保险机动车损失，保险人均不负责赔偿：……；（五）驾驶人饮酒、吸食或注射毒品、被药物麻醉后使用被保险机动车；……。”《机动车第三者责任保险条款》第六条约定：“下列情况下，不论任何原因造成的对第三者的损害赔偿责任，保险人均不负责赔偿：……；（五）驾驶人饮酒、吸食或注射毒品、被药物麻醉后使用被保险机动车；……。”第二十五条第三款约定：“未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额、保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”2009年9月19日18时40分，原告孙月明驾驶浙E×××××号小型普通客车由昆铜驶往晓墅，途经晓墅红绿灯往昆铜方向300米路段时，与舒安宁驾驶横过道路的电动车发生碰撞，造成舒安宁重伤经医院住院抢救11天无效于2009年9月29日死亡的交通事故，该事故经安吉县公安局交通警察大队认定，孙月明负事故的同等责任，舒安宁负事故的同等责任。安吉县公安局交通警察大队同时认定原告系饮酒后驾驶机动车。之后，原告按原、被告约定的保险合同要求被告理赔，双方协商不成，纠纷成讼。死者舒安宁家属因本次交通事故损失死亡赔偿金185160元、丧葬费12959元、住院伙食补助费330元、医疗费54433.36元、护理费781.09元、事故处理误工费639.07元、精神损害抚慰金13500元，合计267802.52元。浙E×××××号车辆因本次事故损失7970元。本次事故发生后，经安吉县人民法院调解，原告孙月明与舒安宁家属达成调解协议，双方约定，孙月明已给付舒安宁家属90000元作为舒安宁的医疗费、交通费、陪护费等开支，双方不作找补，孙月明另支付给舒安宁家属赔偿金、精神抚慰金等合计450000元，原告已支付100000元，余款350000元原告应于2009年12月底付清。本院认为，原、被告举证的机动车交通事故责任强制保险单及保险条款、机动车辆保险单、机动车辆家庭自用汽车损失保险条款及第三者责任保险条款载明的原、被告双方保险权利义务明确，应认定为原、被告所签订的保险合同系依法成立的合同，自成立时生效，原、被告均应按照约定履行各自的合同义务。基于被告同意在机动车交通事故责任强制保险内承担理赔责任，故原告要求被告支付机动车交通事故责任强制保险理赔款120000元的诉讼请求本院予以支持。本案原、被告的争议焦点在于被告是否应在第三者责任险及车辆损失险限额内承担理赔责任。被告拒绝理赔的理由是原告系饮酒后驾驶机动车，按照机动车辆家庭自用汽车损失保险及第三者责任保险中相关责任免除条款的约定，被告不承担理赔责任，原告则认为在投保时被告并没有就责任免除条款向其作出明确说明，故被告应当承担理赔责任。而解决上述争议的关键在于机动车辆家庭自用汽车损失保险及第三者责任保险中相关责任免除条款是否对原告产生效力，由于本案所涉保险合同成立于《中华人民共和国保险法》施行之前，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》第一条之规定，应适用旧《中华人民共和国保险法》（以下简称旧《保险法》）的规定，旧《保险法》第十七条第一款规定的是保险人对一般保险条款的说明义务，但该法第十八条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”故保险人对免责条款必须明确说明，未明确说明的，该条款对投保人不产生效力。本案中，原告提供的机动车辆保险单上没有足以引起原告注意的相关责任免除条款的提示，保险条款文本中以黑体字提示责任免除条款的行为，仅仅是尽到了提醒原告注意的义务，根据本案事实及证据，不能认定被告已经履行了就责任免除条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向原告作出解释，以使原告明了该条款的真实含义和法律后果的明确说明义务，由于被告没有提供证据证明其已就责任免除条款向原告作出明确说明，故上述责任免除条款对原告不产生效力，被告理应对原告因本案所涉的交通事故给死者舒安宁家属造成的损害及被保险车辆自身的损失予以理赔，原告的此项诉请于法有据，本院予以支持。基于原告与死者舒安宁家属达成的民事调解书对本案被告无约束力之事实，被告应按约在机动车交通事故责任强制保险死亡伤残赔偿限额及医疗费用赔偿限额内支付原告理赔款120000元，根据原告与死者舒安宁的民事责任比例，被告应在第三者责任险限额内支付原告理赔款88681.51元［（267802.52-120000）×60%］，在车辆损失险限额内支付原告理赔款4782元（7970×60%），上述三项合计理赔款为213463.51元。原告请求数额超出上述范围的，本院不予支持。据此，依照旧《中华人民共和国保险法》第十条、第十八条、第二十四条、第五十条之规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司湖州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告孙月明理赔款213463.51元。二、驳回原告孙月明的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2250元（已减半），由原告孙月明负担50元，被告中华联合财产保险股份有限公司湖州中心支公司负担2200元。该款原告已预交，限被告于本判决生效之日起十日内支付给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省湖州市中级人民法院。审判员 赵 歆二〇一〇年一月二十九日书记员 沈小燕 更多数据：