浙江省金华市中级人民法院民 事 判 决 书（2010）浙金民终字第1031号上诉人（原审被告）中国××人寿保险股份有限公司××中心支公司，住所地金华市××××号。负责人张某某。委托代理人赵某。委托代理人胡甲。被上诉人（原审原告）王某某。委托代理人（特别授权）楼某某。
上诉人中国××人寿保险股份有限公司××中心支公司（以下简称平安××公司）因人身保险合同纠纷一案，不服浙江省金华市婺城区人民法院（2010）金婺民初字第682号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。王某某起诉称，2002年9月24日，其与平安××公司签订了人身保险合同，投保的保险险种为世纪某某（含平安意外残疾附加条款）、附加意外伤害等，世纪某某保险中平安意外残疾保险金为5万元、附加意外伤害保险中意外残疾保险金为5万元，其为保险合同中的投保人和被保险人，保险期间自2002年9月25日至终身。其每年依约缴纳保险费。2009年3月15日，其发生交通事故，受伤后被送往金华市人民医院治疗，2009年4月20日出院。金华市婺城区人民法院委托金华精诚司法鉴定所司法鉴定，其损伤为九级伤残。后其向平安××公司提出意外残疾保险金理赔，平安××公司拒赔。现请求：1.判令平安××公司支付意外残疾保险金90908元；2.本案诉讼费用由平安××公司承担。平安××公司答辩称，2002年9月25日，王某某向其投保，被保险人为王某某本人和其配偶，投保险种及保险金额分别为世纪某某（763）5万、附加定期（735）3万、附加意外（196）5万、意外医疗5000、住院津贴（198）50元／日，经审核后，其于2002年9月25日承保。2009年3月15日9时55分，王某某在交通事故中受伤，后至医院治疗并花费医疗费若干，经金华市交通警察对事故现场勘察，认定王某某应承担事故的次要责任。本案中，对于涉及争议险种世纪某某（763）、附加意外（196）保险，《残疾程度给付比例表》为以上险种的组成部分，以上表格包含其应当承担意外伤害责任的所有意外伤害情形，共七级三十四种，而王某某的伤情根据鉴定报告显示为腰部t12椎体粉碎性骨折，构成九级伤残，并不符合《残疾程度给付比列表》的约定，以上《残疾程度给付比列表》的约定为保险合同的重要组成部分，是合同双方当事人对民事权某的合法处分，并且经合同当事人签字确认，因此理应合法有效。故王某某伤残情形不符合合同条款关于意外伤害给付情形的约定，其依法不应当承担意外伤害的保险责任。原判认定，2002年9月24日，王某某向平安××公司提交人寿保险投保书一份，要求投保主险为：平安世纪某某保险，保险金额50000元，交费年期20年；附加险为：⑴附加定期险20年，保险金额30000元，交费年期20年；⑵附加意外伤害险，保险金额50000元，交费年期1年；⑶附加意外医疗险，保险金额5000元，交费年期1年；⑷附加意外伤害住院津贴险，50元／天，合计保险费3036元。王某某填写了银行帐号，并授权平安××公司从中划转本保险合同对应的各期保险费。在该投保书投保声明栏载明：“本人已认真阅读并理解产品说明某，对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。本人的健康、财务及其它告知如有不实之处，保险人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。本人授权贵保险公某从任何医疗机构、保险公某或任何组织单位和个人，就有关保险事宜，查询或索取与投保人、被保险人及其他被保险人相关的资料或证明。”王某某在该栏投保人签章处和其他被保险人／法定监护人签章处均签名。同日，王某某在客户确认书上签名，载明：“本人已阅读《平安世纪某某终身寿险（分红型）条款》和《产品说明某》各项内容，了解购买本保险所享有的权某和应履行的义务，并且知道和理解下列重要事项：本保险关于保险责任、责任免除及合同解除的规定；本保险每年的分红是不确定的，产品说明某上所载保险利益测算表仅供参考，并不代表实际分红某某；有关产品的说明、解释、承诺或保证，如与保险条款和产品说明某不一致的，均以保险条款为准；本保险产品说明某如有更改或补充，贵公某将以书面授权和盖章予以确认。”2002年9月25日，平安××公司向王某某签发了保险单一份。该保险单载明，投保人为王某某，被保险人为王某某及其配偶胡乙，投保主险为世纪某某保险（763），保险金额50000元，保险期间为终身，交费时间20年，保险费为2310元；附加寿险为⑴附加定期险（735），保险金额30000元，交费年期20年，保险费为111元；⑵附加意外险（196），保险金额50000元；⑶附加意外医疗险（197），保险金额5000元；⑷附加意外伤害住院津贴险（198），50元／天。保单生效日为2002年9月25日等内容。平安××公司于2002年9月28日向王某某送达个人寿险保险单及人身险保险费发票，并由王某某在回执上签名。2009年3月15日9时55分，任某某驾驶的浙g×××××号轿车沿李渔路自东向西行驶，在月亮湾小区地段时，与王某某驾驶电动自行车发生碰撞，造成王某某受伤、两车车损的交通事故。经交警部门责任认定，任某某负事故的主要责任，王某某负事故的次要责任。王某某受伤后到金华市人民医院治疗，后提起诉讼，经法院委托金华精诚司法鉴定所司法鉴定，王某某的损伤为九级伤残。嗣后，王某某向平安××公司提出索赔。平安××公司拒绝赔偿。另查明，王某某系非农业家庭户。原审法院认为，王某某与平安××公司之间的保险合同是双方的真实意思表示，且内容符合法律规定，具有法律效力，当事人双方均应严格按约履行各自的义务。保险人应当遵循公平原则确定当事人之间的权某和义务，信守最大诚信原则，采取合理的方式，如实告知投保方保险合同的内容，如果保险合同中规定有关于保险人责任免除条款或限制责任条款的，保险人应当在订立合同时针对该免责、限责条款提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明或作特别的解释，以便让投保人能在对主要条款、特别是免责条款、限责条款充分理解后，决定是否投保。平安××公司提供的证据只能证明王某某收到过个人寿险保险单及保险费发票，未提供充分的证据证明王某某已收到保险条款，且无法证明平安××公司对保险合同的条款内容履行了明确说明某某，故对平安××公司辩称的理由，不予支持。综上所述，王某某所发生的意外属于保险条款约定的赔付的事项，平安××公司应承担保险赔偿义务。因平安××公司对王某某的伤残情况无异议，未超过世纪某某保险及附加意外险限额100000元的保险金额，平安××公司应当赔付给王某某。依照《中华某某共和国民事诉讼法》第二百二十九条、《中华某某共和国合同法》第八条、第三十九条、《中华某某共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条之规定，判决：被告中国××人寿保险股份有限公司××中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告王某某保险金90908元。如果被告未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华某某共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1037元（已减半收取，原告已预交），由被告中国××人寿保险股份有限公司××中心支公司负担。宣判后，原审被告平安××公司不服，向本院提起上诉称，1、从鉴定意见书看，王某某受伤部位为腰部t12椎体粉碎性骨折，伤残等级为9级（根据道路交通事故受伤人员伤残评定标准），伤愈后腰部活动略受限，王某某伤残情形不符合保险合同《伤残给付比例表》的约定，平安××公司依据合同约定不应当承担其意外伤害的保险责任。2、原审法院分配举证责任某误。王某某除口头陈述未收到条款外，无任何证据证明其未收到保险条款。而平安××公司依法举证投保书、保单回执。该投保书中显示投保人、被保险人已经阅读、理解并同意遵守相关保险条款；回执中载明王某某已经收到相关文件。王某某应当举证证明其所主张的未收到保险条款的事实，其只有口头陈述，证明力较低。平安××公司予以反驳的证据为投保书及回执，为书面证据，其证明力较王某某口头陈述证明效力高。保险人寄发保险条款是商业惯例，王某某收到相关保险条款具有高度盖然性。3、《残疾程度与给付比例表》的约定不是“免责条款”。本案合同已对保险人免责的情形以列举的形式进行了约定，平安××公司无须对非免责条款履行明确说明某某。对免责条款范围的解释应遵循公平且有利于保险合同稳定性的原则。如本案保险合同中关于赔偿比例、免责范围、医疗费赔付等方式等条款均为免责条款，则投保人、被保险人可以任意以未“明确说明”来主张某一条款无效，保险合同的稳定性将受到损害。原审法院任意扩大解释免责条款的范围，有违公平原则。4、对于免责条款中的专门术语，通常人不易理解，则保险人不仅应履行提示阅读义务，还应解释其概念、内容及其法律后果。但如果条款含义清楚，普通人都能明白其含义和后果，则没有必要做更多说明。《残疾程度与给付比例表》的内容和含义都很明确，任何一个成年人都可以理解某某义。故即使《残疾程度与给付比例表》被认定为“免责条款”，但保险人尽了提示阅读义务也应当认定其尽到了明确说明某某。故请求二审法院撤销原判，依法改判。
被上诉人王某某辩称，《残疾程度与给付比例表》等保险条款明显免除了平安××公司责任，属于《保险法》十七条规定的免责条款。签定保险合同时，平安××公司未提供有关保险条款供王某某阅读。平安××公司提交了有关保险单及收费发票的回执，仅证明王某某收到了保险单及收费发票，不能证明平安××公司已经将保险条款在投保时交付给王某某，因此谈不上对保险条款及《残疾程度与给付比例表》等是否履行过告知、说明某某，故该免责条款对王某某不生效。一审举证责任分配正确。请求驳回上诉，维持原判。
经审理查明，原判认定事实清楚，证据充分，本院予以确认。
本院认为，保险人作为格式合同的制定者和提供方，应对保险合同文本的合法性、真实性、完整性负责。在保险合同缔约过程中，保险人应提供完整、详尽的合同文本，并有义务提请对方注意免除或限制其责任的合同条款，以便对方对合同条款全面查阅、理解后作出是否缔约的真实意思表示。根据民事诉讼“谁主张，谁举证”原则，平安××公司主张对本案争议保险条款，投保人、被保险人已经阅读、理解并同意遵守。故平安××公司首先应对其提供缔约的保险合同文本中确含本案诉争保险条款负举证责任。若平安××公司完成上述举证责任，而投保人、被保险人对此反驳的，则投保人、被保险人应就其抗辩所主张的事实承担举证责任。合同成立的基础是双方当事人在缔约时具有共同意思表示。在本案保险合同缔约过程中，平安××公司并无证据证明其已将诉争保险条款等材料交由投保人、被保险人阅读。同时，依据现有证据，亦不能推定投保人在缔约时已经阅读的有关内容中包含有双方诉争保险条款。因此，本案诉争保险条款对被上诉人王某某不产生效力。综上，平安××公司未就其主张之事实完成举证责任，应承担不利后果。平安××公司的上诉请求，本院不予支持。原审认定事实清楚，审判程序合法，实体处理和适用法律并无不当。依照《中华某某共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2074元，由上诉人中国××人寿保险股份有限公司××中心支公司负担。本判决为终审判决。
审 判 长 冯少华
审 判 员 杜月婷
代理
审判员 徐 晋
二〇一〇年七月十六日代
书 记员 温小敏