（2009）嘉善民初字第261号
裁判日期: 2009-06-28
公开日期: 2014-08-26
案件名称
胡萍萍与中国人寿保险股份有限公司嘉兴分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
嘉善县人民法院
所属地区
嘉善县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
胡萍萍,中国人寿保险股份有限公司嘉兴分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2002年）》：第十三条第一款，第十四条，第二十四条第一款；《中华人民共和国合同法》：第三十九条第一款，第一百零七条
全文
浙江省嘉善县人民法院民 事 判 决 书（2009）嘉善民初字第261号原告：胡萍萍。委托代理人：庞建雄。被告：中国人寿保险股份有限公司嘉兴分公司。法定代表人：林伟。委托代理人：张立萍。原告胡萍萍与被告中国人寿保险股份有限公司嘉兴分公司（以下简称嘉兴分公司）人身保险合同纠纷一案，原告于2009年1月9日向本院起诉，本院当日受理立案后，由审判员庄育独任审判，2009年2月24日公开开庭进行审理。同年2月26日转普通程序，依法组成合议庭，于2009年5月21日公开开庭进行了审理。原告胡萍萍和委托代理人庞建雄与被告委托代理人张立萍到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告胡萍萍起诉称：2000年10月28日，原告经被告姓杨营销员动员参加康宁定期保险，当日原告交纳480元，被告出具保险费收据，同年11月1日被告向原告送来了康宁定期保险单，保险责任起止时间为2000年11月2日至2029年11月2日止，在此期间被告未向原告明确告知保险所涉任何事项以及办理该保险其他书面协议。2008年5月29日原告因患风湿性心脏病、心房颤动等在复旦大学附属中山医院住院诊治，2008年6月9日出院。出院后，原告向被告提交了康宁定期保险合同项下的保险金给付申请，同年8月12日被告逃避保险责任，授意中国人寿保险公司嘉善县支公司调查人员，做成调查笔录，叫原告签字，名曰理赔程序需要。之后同年11月被告出具拒赔通知书，并同时决定，该合同效力终止，使原告依法享有的利益无法实现。原告认为原、被告的保险费和保险单、合同依法成立，合法有效。八年前在被告在送保险单时就未明确告知原告免责事项，所提供的合同免责条款是格式合同应属无效。八年后，被告下属所作的调查笔录已不能正确反映八年前投保的真实情况，是被告为以合法形式掩盖非法目的，使原告利益无法实现，因此，请求贵院依法判令：1、被告给付原告保险理赔款10000元；2、由被告承担本案的诉讼费用。原告胡萍萍向本院提供证据有：1、原告身份证，证明原告诉讼主体资格。2、保险合同，证明双方的合同关系，合同列明的时间是11月1日，一个月后原告才拿到合同。3、2008年11月5日被告出具的拒赔通知书，证明原告拒赔的事实。4、被告保险费暂收收据，证明原告依约定交纳保险费的事实。5、中山医院病历、出院小结，证明原告在中山医院住院治疗的事实。被告嘉兴分公司答辩称：1、原告此次住院治疗的疾病，本身就不属于双方保险合同所列保险范围；2、原告投保时存在隐瞒病史，未尽如实告知义务情形，足以影响被告是否承保该保险。综上，答辩人认为被告作出拒赔的决定是有事实和法律依据的，原告向法院提出的请求没有依据，请法院审理后依法驳回。被告嘉兴分公司向本院提供的证据有：1、个人保险投保单、客户保障说明书，证明原告与被告发生保险关系的情况，投保单是原告发出的要约，上面记载了原、被告的基本情况，及受益人的基本资料及保险的基本信息。2、胡萍萍及杨少英调查笔录，证明2008年8月12日被告方工作人员向投保人即原告了解投保前原告的身体情况，当时已经做了手术，说明当时的心脏病已经比较严重。3、理赔案件医院病史摘录报告、空军上海第一医院电脑超声扫描心脏超声诊断报告单，证明原告17年前已经确诊为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄等病并且进行了手术。原告投保前已经住了两次院，并且出院时医生也医嘱要原告终身服药。上述证据经庭审质证，本院认证如下：被告对原告提供证据的真实性均无异议，本院予以确认。原告对被告提供证据1真实性无异议，但认为被告未尽告知义务，本院认为对被告提供证据1，与原告提供证据2、3是相同的，本院对其真实性予以认定。对被告提供证据2，原告认为是被告为了拒赔而引诱当事人签字，是不真实的，本院认为法律规定被告告知义务是在签订合同时履行，而不应在理赔时表明，该证据无法证明被告在签订合同时，依法履行告知义务，又因杨少英作为本案所涉保险业务人一方的营销员，与其存在利害关系，且又未到庭接受当事人的质询与法庭的询问，故其证言的真实性本院不予认定。对被告提供的证据3，原告认为确实在十多年前因心脏问题住院治疗，为此，本院对此证据予以确认。根据上述证据及当事人的陈述，本院认定事实如下：2000年10月28日原告胡萍萍经被告中国人寿保险股份有限公司嘉兴分公司营业机构业务员杨少英的介绍和推销，参加了中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司的康宁定期保险，当日被告收取原告保险费480元，出具保险费暂收收据给原告，并对被保险人即原告有关情况和资料进行咨询和了解，同时给原告提供客户保障声明书，同年10月31日被告与原告签订个人保险投保单，投保单上约定：投保人、被保险人和受益人资料，基本保险信息内容为康宁定期保险，保险金额为壹万元，保险费为肆佰捌拾元正和保险项目。2000年11月1日被告交给原告保险合同包括保险单、康宁定期保险条款及保险单送达书。康宁定期保险条款第五条约定责任免除，因下列情形之一导致被保险人身故、身体高度残疾或患重大疾病，本公司不负保险责任，其中第七条被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日内患重大疾病、或因疾病而身故或造成身体高度残疾。第二十三条“释义”载明：重大疾病“是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）；（注1）二、冠状动脉旁路手术；（注2）……”注释1载明：“心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图。②血液内心脏酶素含量异常增加。③典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内。”注释2载明：冠状动脉旁路手术指为治疗冠状动脉疾病的血管旁路手术，须经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛并证实冠状动脉有狭窄或堵塞情形，必须接受冠状动脉旁路手术，其他手术不包括在内。2008年5月29日至6月9日原告因患1、风湿性心脏病、二尖瓣闭式扩张后，联合瓣膜病变，2、心房颤动、心功能III级疾病。在复旦大学附属中山医院住院治疗，术中探查发现左房血栓形成，取尽血栓，二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄，瓣叶增厚、挛缩、钙化，切除病变瓣膜，分别予SJM#21、#27人工双叶机械瓣置换主动脉瓣、二尖瓣，分别予15针、14针固定于主动脉瓣和二尖瓣环上。出院后，原告于2008年6月26日向被告提交理赔申请资料清单，2008年11月5日被告委托嘉善县支公司转交拒赔通知书，通知书认为，该次出险事故不在合同约定的保险责任范围之内，我公司决定对本次给付申请做拒赔处理，以及被保险人在投保前已患有二尖瓣疾病。1990年原告因心脏病在上海中山等医院治疗过。在庭审中，被告表示收取的保险费，与经办业务员的经济收入有关系。本院认为：双方当事人订立的康宁定期保险合同合法有效，对双方均具有法律约束力。本案争议焦点在于被告拒赔理由是否成立。本案原、被告设置的保险范围为心脏病（心肌梗塞）；冠状动脉旁路手术，原告所患的心脏病，符合双方约定保险责任范围。被告用格式注释形式作出让普通人难以明白的专业性解释，同时也使心脏病范围不明，其目的就是意欲缩小心脏病范围，在理赔时免除或减轻责任，达到拒赔的目的，其抗辩原告所患的病不在保险责任范围之内，理由不能成立。被告以原告投保时存在隐瞒病史，未尽如实告知义务，足以影响被告是否承保，为抗辩理由。法律规定保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，而本案是先收保险费，而后签订保险合同，因被告所收取的保险费与经办业务员的经济利益挂钩，经办业务员以收取保险费为首选目的，先收取保险费，从而使履行咨询义务和确定承保，成为形式上手续，被告行为违反法律规定，被告以此为抗辩理由，本院不予以采信。为此，原告要求被告给付原告保险理赔款，本院予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十四条第一款，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第一百零七条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司嘉兴分公司于判决生效之日起十日内给付原告胡萍萍重大疾病保险金10000元。本案受理费50元（原告已预交25元），由被告中国人寿保险股份有限公司嘉兴分公司负担。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。审 判 长 庄 育人民陪审员 寿佳宝人民陪审员 汤雪东二〇〇九年六月二十八日书 记 员 顾妍婷附页一方当事人拒绝履行发生法律效力且具有给付内容的判决书、裁定书、调解书规定的义务，对方当事人可以向人民法院申请执行。当事人申请执行的期间为二年，申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。上述期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 关注微信公众号“”