（2009）嘉南商初字第358号

裁判日期: 2009-05-20

公开日期: 2016-07-01

案件名称

许××、许××与被告天安保险股份有限公司××中心支公与天安保险股份有限公司××中心支公司财产保险合同纠纷一审民事判决书

法院

嘉兴市南湖区人民法院

所属地区

嘉兴市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

许××,许××与被告天安保险股份有限公司××中心支公,天安保险股份有限公司××中心支公司

案由

财产保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款

全文

浙江省嘉兴市南湖区人民法院民 事 判 决 书（2009）嘉南商初字第358号原告：许××。委托代理人：陈××、丁××。被告：天安保险股份有限公司××中心支公司。住所地：嘉兴市××街××财富中心××-704、708号。负责人：杨××。委托代理人：沈××、袁××。原告许××与被告天安保险股份有限公司××中心支公司（以下简称天安保险公司××支公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2009年1月21日立案受理。依法由审判员史彦权独任审判，于2009年3月24日公开开庭审理了本案。原告委托代理人陈××、丁××，被告委托代理人沈××到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告起诉称：原告所有的拖拉机浙f×××××于2005年9月13日投保于被告处，保险期限从2005年11月1日起至2006年11月31日止。2006年9月16日18时20分许，孙某某骑电动自行车沿余新镇镇北路口左转弯驶入东余公路时与沿东余线由北向南行驶的原告驾驶的拖拉机发生碰撞，造成孙某某受伤和电动车损坏的交通事故。该事故经交警认定，双方各负事故同等责任。嘉兴市武警医院证明，孙某某后续医疗费为10000元。经嘉兴市新联司法鉴定所鉴定，孙某某之损伤构成10级伤残。2008年7月8日，孙某某诉至南湖区法院，要求原告赔偿损失。同年8月6日，法院出具了（2008）南民一初字第980号民事调解书，原告赔偿孙某某各项损失合计63677.73元。但被告只赔付了原告29274.6元，与原告实际赔偿的数额相差甚远。原告认为被告应按民事调解书的内容和保险合同的约定向原告理赔50932.58元，故请求：1.判令被告立即支付理赔款21657.98元；2.本案诉讼费由被告承担。被告答辩称：原告发生交通事故后，被告根据法院的通知已经进行了理赔，所以原告的诉请没有依据。原告为支持其诉讼主张举证如下：1.民事调解书一份。证明原告应赔偿孙某某各项损失63677.73元。2.理赔联系记录、保险单和法院执行发票各一份。证明原告与被告存在保险合同关系及被告只赔付了29274.6元的事实。3.事故认定书一份。证明交通事故的基本事实及事故的责任认定。4.武警医院病历及病历记录共5页。证明孙某某在武警医院的治疗情况。5.上海长征医院病历及报告单共4页。证明孙某某在上海长征医院的治疗情况。6.医疗收费收据及陪床费收据共4页。证明孙某某的医疗费用。7.诊断证明书一份。证明孙某某的误工时间及后续医疗费用。8.证明及社会养老保险册共3页。证明孙某某系非农身份9.常住人口登记卡共3页。证明孙某某的被抚养人情况。10.司法鉴定书、发票各一份。证明孙某某的伤残等级情况及为此支付的鉴定费用。11.交通费发票共2页。证明孙某某的交通费情况。被告质证意见：对证据1真实性没有异议，但是调解书上的损失数额是原告方自愿赔偿的，不等于法定的损失。对证据2真实性无异议，也说明被告已经进行了理赔。对证据3、4、5真实性无异议。对证据6真实性无异议，根据清单有一部分药是不属于某保范围内的药品，依据保险合同的约定被告方理赔时予以扣除，还有一部分伙食费用也应当予以扣除，陪床费用不在保险范围内。对证据7真实性无异议，但是对于后续治疗费被告认为并不是已经发生的实际损失，不应该作为理赔的范围。对证据8、9真实性无异议。对证据10真实性无异议，但是鉴定费用不属于保险理赔的范围。对证据11真实性无异议，交通费发生数额是87元，在理赔时已经作为损失予以核定。被告为支持其抗辩意见举证如下：1.保险单副本及投保单。证明投保的情况，同等责任10％免责，不属于医保范围的用药应当予以扣除。2.通知一份。证明被告根据法院通知进行理赔。3.核赔清单、结案报告。证明理赔的计算方式及损失数额。4.机动车保险事故确认书、理赔结案报告二份。证明本案出险是第三次理赔，根据保险合同约定第三次理赔要扣除10％的理赔数额。原告质证意见：对以上证据真实性无异议，但是保险单副本中关于免责条款没有投保人的签字，说明被告没有对免责条款进行说明、解释，因此对原告没有约束力。对免赔20%没有异议。本院对双方提供的证据认证如下：原、被告提供的证据，双方当事人对其真实性均无异议，这些证据来源合法，且与本案事实相关，故可以作为认定本案事实的依据。根据当事人提供的证据和当事人的当庭陈述，本院认定本案事实如下：2005年9月13日，原告为其所有的浙f×××××号拖拉机向被告投保了拖拉机损失险，其中第三者综合损害责任险保险金额为100000元，驾驶人伤亡责任险保险金额为10000元，乘客伤亡责任险保险金额为10000元。投保人选择第三者综合损害责任险保险全责20%、主责15%、同责10%、次责5%绝对免赔率，并依此计算赔款。保险期间自2005年11月23日零时起至2006年10月31日二十四时止。保险费1409元。保险合同特别约定：人身伤亡按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的赔偿范围、项目和标准，其中人员伤亡的医疗费用仅限于国家社保机构基本医疗保险范围。2006年9月16日18时20分，原告驾驶其所有的浙f×××××拖拉机与骑电动自行车的孙某某发生碰撞，造成孙某某受伤的交通事故。经嘉兴市公安局南湖区分局交警大队认定，原告与孙某某负事故同等责任。孙某某受伤后在武警浙江总队医院住院治疗13天，支付医疗费11078.6元（其中伙食费267.80元）。此后，孙某某到武警浙江总队医院、上海长征医院及嘉兴市第二医院门诊治疗及检查，共计支付医疗费1934.3元、交通费87元。2008年3月21日，经嘉兴新联司法鉴定所鉴定，孙某某之损伤构成十级伤残。孙某某支付鉴定费1200元。另外，武警浙江总队医院出具诊断证明：孙某某全身多处挫裂伤、左臂丛神经损伤，建议休息，合计18个月，后续治疗费约10000元。为此，孙某某诉至本院，本院于2008年8月6日出具了（2008）南民一初字第980号民事调解书，确认孙某某因交通事故造成的损失：医疗费13072.9元、误工费37270元、被扶养人生活费2113.65元、护理费828元、住院伙食补助费390元、交通费107元、后续治疗费10000元、伤残赔偿金41148元、鉴定费1200元，合计106129.55元。由原告承担60%赔偿责任，计63677.73元。2008年9月1日，原告向被告申请理赔，被告核定损失：医药费121131.5元－2055.82元＝10057.68元、误工费549天×38.61元／天＝21196.89元、护理费13天×38.61元／天＝501.93元、交通费87元、住院伙食补助费13天×15元／天＝195元、残疾赔偿金20574元×20年×10%＝41148元，合计73186.5元。同等责任免赔10%、第三次出险免赔10%，合计赔款29274.6元。但原告认为按民事调解书的内容和保险合同的约定被告应向原告理赔50932.58元，故原告诉至本院。审理中，原告称保险合同中有关人员伤亡的医疗费用仅限于国家社保机构基本医疗保险范围的条款，原告在投保时没有进行明确告知，形式上也没有原告签名，该条款对原告不生效；且受害人的用药由医院决定，原告无法控制，故认为社保以外的用药被告也应理赔。鉴定费、后续治疗费也是交通事故造成的实际损失，被告应当理赔。误工费、护理费应按2008年度的标准计算。被扶养人生活费原告已提供证据证明，被告应予理赔。被告认为其对损失的核定符合保险合同的规定，伙食费和不属于某保范围的用药应当扣除。另查明：孙某某于1963年9月28日出生，其土地于2003年12月被全部征用，属于非农业户口。其儿子丁某于1993年6月19日出生，尚未成年，需要其抚养。本院认为，本案争议的焦点主要是：1.保险合同中关于“人员伤亡的医疗费用仅限于国家社保机构基本医疗保险范围”的特别约定条款对原告是否生效；2.原告自愿承担的赔偿费用是否属于法律规定的赔偿范围；3.鉴定费、后续治疗费是否属于保险赔偿范围。对于争议焦点1，本院认为保险合同中关于“人员伤亡的医疗费用仅限于国家社保机构基本医疗保险范围”的特别约定条款是保险公司预先拟定，旨在限制医疗用药及免除未来可能的理赔责任，属免责条款。对于免责条款保险人有义务向投保人或其代理人作出明确说明，本案被告天安保险公司××支公司仅提供了有原告签收的投保单，该证据不能证明被告已对该免责条款尽了明确说明义务，故该免责条款对原告不生效。且交通事故受害人因伤治疗使用“自费药”或“医保药”均由医院定夺，原告无法也没有相应能力限制。故被告关于某保范围以外的医疗费用应当剔除的意见，本院不予采纳。对于争议焦点2，本院认为原告自愿赔偿的费用中，其中医疗费13072.9元中包括了伙食费267.80元和陪客床位费60元，该部分费用不属于医疗费，应在总额中予以扣除，应为13072.9元－267.80元－60元＝12745.1元；交通费107元中，其中20元没有票据，应予扣除，应为87元；误工费、被扶养人生活费、护理费、住院伙食补助费及伤残赔偿金按2007年的赔偿标准计算，并无不当，该费用均在合理的赔偿范围内；原告负事故同等责任，其承担损失的60%，符合相关规定。对于争议焦点3，本院认为原、被告提供的保险单及投保单中均没有明确约定鉴定费不属于保险赔偿范围，而该费用也是原告因该起交通事故所产生的损失，应属于保险赔偿范围；后续治疗费有医院的诊断证明予以证实，也应属于保险赔偿范围。综上所述，原告因本次交通产生的合理损失为（12745.1元＋37270元＋2113.65元＋828元＋390元＋87元＋10000元＋41148元＋1200元）×60%=63469.05元，扣除20%的免赔率，被告应承担的保险赔偿金为63469.05元×80%=50775.24元，减去被告已支付的29274.6元，被告尚应支付原告保险赔偿金21500.64元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十八条、第二十四条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条之规定，判决如下：一、被告天安保险股份有限公司××中心支公司于判决生效后十日内支付原告许××保险赔偿金21500.64元；二、驳回原告许××其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费342元，减半收取171元，由被告天安保险股份有限公司××中心支公司负担（于本判决生效后十日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。审判员　　史彦权二〇〇九年五月二十日书记员　　许新元 更多数据：