（2009）温鹿藤商初字第35号
裁判日期: 2009-05-15
公开日期: 2015-12-28
案件名称
叶××、叶××为与被告中××人寿保险有限公司××司与中××人寿保险有限公司××司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
温州市鹿城区人民法院
所属地区
温州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
叶××,叶××为与被告中××人寿保险有限公司××司,中××人寿保险有限公司××司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2002年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国合同法》：第六条，第九十三条第一款，第九十六条第一款
全文
温州市鹿城区人民法院民 事 判 决 书（2009）温鹿藤商初字第35号原告：叶××。委托代理人：向××。被告：中××人寿保险有限公司××司，住所地：浙江省××××楼。负责人：林××。委托代理人：黄××。原告叶××为与被告中××人寿保险有限公司××司（以下简称中××保险公司）人身保险合同纠纷一案，于2009年3月2日向本院提起诉讼。本院于同日立案受理后，依法由审判员李元适用简易程序独任审判，于2009年4月8日公开开庭进行了审理。原告叶××的委托代理人向××及被告中××保险公司的委托代理人黄××到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告叶××起诉称：原告分别于2008年1月23日和1月28日与被告签订编号为953××××1751-1、953001730-5的两份保险合同，其中编号为953××××1751-1的保险合同投保了中宏“长保无忧”两全保险-黄金套餐保险，编号为953001730-5的保险合同投保了中宏无忧意外伤害保险。合同有效期均为20年。原告分别于保险合同签订当日交纳保险费11346元和440元，被告亦于同日向原告出具保险费收据并签发保险单。依据双方签订的953××××1751-1号保险合同约定及保险单记载，“长保无优”黄金套餐保险包括基本利益保障和附加利益保障两部分，其中附加利益保障的险种为“中宏附加康宝综合住院医疗保险”，保险费为每年568元。根据保险合同约定，该附加利益保障保险责任为在合同有效期内，如被保险人因“意外伤害”或“疾病”经医生诊断在医院接受住院治疗，被告应承担：1、按100元／日标准赔付“每日住院现金利益给付”；2、按照社保参保人员90％，非社保参保人员80％的比例赔付“住院医疗赔偿利益给付”；3、按照100％的比例赔付住院前后30天内因该次住院而产生的自付门诊费用。2008年10月9日，原告因病到温州医学院附属第一医院住院，至同年11月3日出院，共计花费住院治疗费16403.14元。住院前后，原告门诊治疗费用为2314元。原告出院后，于2008年11月10日向被告递交理赔申请，遭被告拒绝。2009年1月20日，被告以原告投保前患有糖尿病及有饮酒史为由，书面通知原告解除两份保险合同，并未经原告同意，强行将保险费退回原告的保险帐户，终止了保险合同。原告认为，被告拒绝承担保险责任违反法律规定和保险合同约定，而且单方擅自终止保险合同给原告造成了经济损失。现请求依法判令被告向原告支付综合住院治疗保险金17846.50元（包括：住院每日现金利益给付100元／天×24天＝2400元，住院医疗赔偿利益给付16403.14×80％＝13132.5元，门急诊医疗利益给付2314元）；赔偿因擅自单方终止保险合同给原告造成的经济损失1131元（按银行同期贷款年利率9.6％计算）；本案诉讼费由被告承担。为此，原告向法庭提供以下有关证据：1．保险合同二份，合同号码953××××1751-1、953001730-5，证明原、被告之间的保险合同关系；2．保险费发票二份，证明原告向被告交纳第一年保费的事实；3．出院记录，证明原告因患糖尿病住院治疗的事实；4．住院收费收据及费用清单，证明原告住院治疗的费用；5．门诊病历、病历卡及收费收据，证明原告经门诊治疗的事实及其费用；6．被告致原告关于解除保险合同的函，证明被告擅自单方解除保险合同的事实；7．证人章某（保险营销员）的证言，证明双方签订保险合同时并未详细询问原告有关问题。被告中××保险公司答辩称：对原告诉称的双方签订保险合同、原告患糖尿病住院治疗及被告单方解除合同等事实没有异议，但被告认为原告的诉讼请求不应支持，理由是：1、原告在与被告签订保险合同的时候未履行如实告知义务，原告在投保前患有糖尿病、血糖升高8年，且有大量饮酒的习惯，但原告在投保时未如实告知被告上述情况，对被告是否同意承保及保险费率等有影响，故被告根据《中华人民共和国保险法》第十七条以及双方签订的保险合同约定有权解除保险合同；2、被告已依法通知原告解除双方签订的保险合同并全部退还原告缴纳的保险费，上述保险合同自通知送达之日起即已解除，故无须赔付原告有关费用；3、即使按原告的理解，其诉讼请求也是计算错误的，因为保险合同明确约定“住院医疗赔偿利益给付”不超过4000元，且被答辩人非社保人员，应按80％比例赔付，还要剔除相关药物；“门诊医疗利益给付”根据保险合同约定是以100元为限；4、原告就两份单独的保险合同所发生的纠纷一并起诉缺乏法律依据。为此，被告向法庭提供以下有关证据：1．原告的住院病案，证明原告在投保之前已经有8年的糖尿病病史以及长期饮酒、吸烟等；2．保险合同签收回执，证明原告已经收到保险合同并知晓其中的内容；3．保险营销员章某的报告，证明章某在原告投保前曾向其询问过有关问题。上述原、被告提供的证据经当庭质证，本院认证如下：原告提供的证据1-6，被告对其真实性均无异议，但认为上述证据证明了原告在投保的时候隐瞒了患糖尿病及长期饮酒的事实，而且保险合同已明确约定，若投保人违反如实告知义务，保险公司有权解除保险合同以及“住院医疗赔偿利益给付”和“门诊医疗利益给付”均是有限额的。被告提供的证据1-3，原告对其真实性均无异议，但认为证据1病历不能证明原告投保之前知道自己患有糖尿病，且其中有关吸烟跟饮酒的记录不实；证据2只能证明原告已经收到保险合同，不能证明原告已了解各项条款内容。本院认为，上述原告提供的证据1-6及被告提供的证据1-3，双方当事人对其真实性、合法性均无异议，且上述证据均与本案有关联性，双方仅对其能否证明己方观点存在异议，故本院对上述证据予以采信。原告提供的证据7证人证言，被告认为部分不真实，投保单上的有关问题须经过询问才能填写，证人陈述没有询问原告而自行填写与事实不符，况且证人承认已经告诉过原告带病投保的后果，但原告仍然隐瞒了自己的病史。本院认为，投保单上“谨此说明”第（3）项已用粗体表明投保人已明确知道合同内容及保单上各项问题，原告亦已经签名确认，而且投保单中有关原告自身健康状况以及其他个人问题，涉及个人隐私，只能由本人填写或在询问其本人后才能填写，故证人的证言与上述双方对真实性均无异议的书面证据相矛盾，又无其他证据佐证，因此本院对其证言不予认定。根据以上认定的证据及当事人的陈述，本院对本案事实认定如下：原告经与被告中××保险公司营销员章某接洽，于2008年1月23日与被告签订编号为953××××1751-1的保险合同，投保了中宏“长保无忧”两全保险-黄金套餐保险。后原告又于2008年1月28日与被告签订编号为953001730-5的保险合同，投保了中宏无忧意外伤害保险。原告分别于保险合同签订当日交纳保险费11346元和440元，被告亦于同日向原告出具保险费收据并签发保险单。依据保险合同约定，“长保无优”黄金套餐保险包括基本利益保障和附加利益保障两部分，其中附加利益保障的险种为“中宏附加康宝综合住院医疗保险”，保险费为每年568元。根据保险合同约定，如被保险人因“意外伤害”或“疾病”经医生诊断在医院接受住院治疗，被告应承担：1、按100元／日标准赔付“每日住院现金利益给付”；2、按照社保参保人员90％，非社保参保人员80％的比例赔付“住院医疗赔偿利益给付”；3、按照100％的比例赔付住院前后30天内因该次住院而产生的自付门诊费用。2008年10月9日，原告因患糖尿病到温州医学院附属第一医院住院，至同年11月3日出院，共计花费住院医疗费16403.14元。住院前后，原告门诊治疗费用为2314元。原告出院后，于2008年11月10日向被告递交理赔申请，遭被告拒绝。2009年1月20日，被告以原告投保前患有糖尿病及有饮酒史，且在投保时未如实告知为由，书面通知原告解除两份保险合同，并将保险费退回原告。本院认为：基于人身保险合同的特殊性，合同双方当事人应当最大限度的诚实守信。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。”本案双方签订的两份保险合同亦均有此条款。结合本案事实，双方的争议焦点在于以下两点：一是原告在投保时是否未履行如实告知义务；二是被告是否有权单方解除保险合同，并无须承担保险责任。关于第一点，本院认为，原告在投保时在两份投保单第34项“有否风湿病或关节炎、糖尿病等内分泌系统疾病”，第35项“您是否经常饮酒”，第37项“是否曾被劝告接受医疗检查、入住医院或接受手术而未全部完成”等项目上都填写了“否”，并在两份投保单上均已签字确认已如实回答上述问题。但此后原告就医时的门诊病历中“既往史”一栏中记载：“糖尿病病史8年”；住院病历（一）记载：“患者8年前体检发现血糖升高（具体不详），无口干、多饮、多尿、无消瘦，诊断为糖尿病，未予重视，未经治疗，未控制饮食”；住院病历（二）记载原告有长期饮酒及吸烟的习惯；出院记录中记载：“患者因发现血糖升高8年，右下肢疼痛1月半入院”。按照通常理解，上述医疗记录应系医疗机构根据患者自述所记录，且在症状、持续时间及是否经诊断上如此详细，亦非初次诊疗就能确认，故应属患者本人所作陈述。由此可见，原告对自身患糖尿病及长期饮酒、吸烟等情况应属明知。根据以上事实，可以认定原告在投保时未如实告知被告上述情况，即原告未履行投保人如实告知的义务。关于第二点，本院认为，作为以被保险人的生命健康为标的的人身保险合同，被保险人是否曾经或正在患有某种疾病，或是否具有某种疾病的主要症状，将直接影响到保险人测定和评估承保风险并决定是否承保和保险费率。基于本案原告在投保时未如实告知被告自身健康状况，对被告是否同意承保及保险费率的决定有重大影响，故原告根据保险合同的约定及《中华人民共和国保险法》第十七条规定，有权单方解除合同。因此，自被告解除通知到达原告时，原、被告双方签订的两份保险合同即已解除。另根据保险合同约定（953××××1751-1号合同第七条第三款、第四款；953001730-5号合同第六条第三款、第四款）：“投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的，本公司对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费”。因此，被告单方解除合同并退还保险金并无不当。原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，应予驳回。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六条、第九十三条第二款、第九十六条第一款，《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条的规定，判决如下：驳回原告叶××对被告中××人寿保险有限公司××司的诉讼请求。本案受理费274元，减半收取137元，由原告叶××负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省温州市中级人民法院审判员 李元二０〇九年五月十五日书记员 郑淼 关注公众号“”