（2009）浙嘉民终字第115号
裁判日期: 2009-03-25
公开日期: 2014-07-02
案件名称
金火林与中国人寿保险股份有限公司桐乡市支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
浙江省嘉兴市中级人民法院
所属地区
浙江省嘉兴市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
金火林,中国人寿保险股份有限公司桐乡市支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第三十九条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2002年）》：第三十条第一款，第二十条；《中华人民共和国民事诉讼法（2007年）》：第一百五十三条第一款
全文
浙江省嘉兴市中级人民法院民 事 判 决 书（2009）浙嘉民终字第115号上诉人（原审原告）：金火林。委托代理人：吴玉清。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司桐乡市支公司。代表人：王小玄。委托代理人：蒋彦。委托代理人：张立萍。上诉人金火林为与被上诉人中国人寿保险股份有限公司桐乡市支公司（以下简称人保桐乡公司）人身保险合同纠纷一案，不服嘉兴市秀洲区人民法院（2008）秀洲民二初字第947号民事判决，向本院提出上诉。本院于2009年2月3日受理后，依法组成合议庭，于2009年3月13日公开开庭审理了本案。上诉人金火林的委托代理人吴玉清，被上诉人人保桐乡公司的委托代理人蒋彦、张立萍，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院审理认定，1999年4月24日，双方当事人签订人寿保险合同一份，约定：投保人金火林，受益人金学良、金一虹，保险金额20000元，利差给付方式为储存生息，缴费方式20年缴，缴费标准1600元。保险单所附“重大疾病终身保险条款（98版利差返还型）”第二十条“释义”载明：重大疾病“是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）；（注1）二、冠状动脉旁路手术；（注2）……”注释1载明：“心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图。②血液内心脏酶素含量异常增加。③典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内。”2002年6月5日，中国人寿保险公司嘉兴分公司出具批单，同意金火林附加住院医疗保险，保险金额5000元，保险期间为2002年6月6日至2003年4月25日，保险费年缴200.44元。2007年5月23日，金火林续期缴纳2007年4月25日至2008年4月24日保费1600元。2008年4月11日，金火林因阵发性室上性心动过速入住上海长海医院，4月14日在局麻下行心脏电生理检查＋射频消融术，手术顺利，于4月17日出院；住院医疗费（含伙食费72元）为39308.31元。2008年9月24日，金火林以其所患心脏疾病为重大疾病、人保桐乡公司拒绝给付保险金为由，诉至原审法院，请求判令人保桐乡公司支付重大疾病保险金40000元。人保桐乡公司在原审中答辩称，金火林所患心脏疾病不属于保险合同约定的重大疾病，不在保险责任范围内，其不能予以赔付。原审法院审理认为，双方当事人订立的人寿保险合同合法有效，对双方具有法律约束力。本案争议焦点在于金火林所患疾病（阵发性室上性心动过速）是否符合“中保人寿保险有限公司重大疾病终身保险条款”关于重大疾病之约定，此项判断，应当在明确相关合同条款的含义后作出。据上述保险条款第二十条“释义”规定，重大疾病是指十种疾病或手术，其中第一项记载为“心脏病（心肌梗塞）；（注1）”，在此，应当确定此项记载是否指所有的心脏疾病，从而包含金火林所患“阵发性室上性心动过速”，或者金火林订约时是否可得信赖所有的心脏疾病均在保险责任范围内。以上判断的关键在于对括号中“心肌梗塞”的理解--其为心脏病的同一性解释还是例示性列举。该院认为，考察括号的使用，除标示序次外，其功能或在于对前述词、句的解释，或在于对相关内容的补充说明，如果要作例示，当有“如……”之类的形式，金火林在本案中将心肌梗塞理解为心脏病的例示性列举不当。退而言之，即使可作如此解释，由于该项下直接标示“注1”，金火林在作投保的意思表示前也应阅读标注的内容，即应当认为金火林是在了解“注1”的内容后再行投保的，而“注1”之记载已明确将本条款所谓心脏病限缩于心肌梗塞，并不包括所有的心脏疾病。再则，金火林所行手术（心脏电生理检查＋射频消融术）也不属于保险条款规定的保险责任范围。因此，金火林请求赔偿没有依据，不予支持。据此，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十四条第一款、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百二十八条之规定，判决：驳回金火林的诉讼请求；案件受理费减半收取400元，由金火林负担。判决宣告后，金火林不服，向本院提出上诉称，心脏病与心肌梗塞不是同一概念，后者包括在心脏病之中；“注1”中，只将“心绞痛”明确排除在保险范围之外，其他心脏病仍属于合同约定的重大疾病范围之内。对保险条款的理解发生争议，应作有利于被保险人和受益人的解释，本案保险条款中约定的“心脏病（心肌梗塞）”，应理解为心脏病包括心肌梗塞。如保险条款中的心脏病仅心肌梗塞，也属于限制投保人权利、免除被保险人责任的条款，人保桐乡公司在金火林投保时，并未作出特别说明，因此该条款也不产生法律效力。请求二审法院依法撤销原判，改判人保桐乡公司赔付重大疾病保险金40000元。人保桐乡公司答辩称，保险条款第二十条中对保险范围的约定是明确的，不存在歧义，金火林认为该条应作有利于被保险人和受益人的解释没有依据。保险公司责任免除的情形约定在保险条款第五条中，第二十条不是免责条款，本案争议不涉及保险公司责任免除的问题。二审中，金火林未提供新的证据。人保桐乡公司提供了中国人寿保险股份有限公司嘉兴支公司理赔人员对本案所涉保险业务的营销员姚建芬所作调查笔录，以及投保单各一份，以证明金火林投保时，人保桐乡公司已履行了保险条款的说明义务之事实。金火林质证意见：调查笔录属于证人证言，姚建芬未到庭作证，且证言内容不具有真实性，故不应予以采信。投保单并未附有保险条款，金火林只是对其投保时应向保险人告知的内容予以确认，投保单不能证明对方当事人已履行了保险条款的说明义务。本院认证意见：姚建芬在调查笔录中陈述的内容，属于证人证言。姚建芬作为本案所涉保险业务人保桐乡公司一方的营销员，与人保桐乡公司存在利害关系，且又未到庭接受当事人的质询与法庭的询问，故其证言的真实性本院不予认定。投保单并未附有保险条款，内容也未明确涉及保险范围，故不足以证明人保桐乡公司已向金火林履行了保险条款第二十条的“明确说明”义务。经审理，本院除对原审法院认定的事实予以确认外，另认定，人保桐乡公司对其提供的格式保险条款第二十条之含义未提请投保人金火林注意并予明确说明。本院认为，本案争议焦点为金火林所患心脏病是否属于保险范围的问题，而保险范围的确定，关键在于对保险条款第二十条中“心脏病（心肌梗塞）”概念的理解。从语法逻辑来讲，心脏病是属概念，心肌梗塞是种概念，两者是从属关系，心肌梗塞只是心脏病的一种，可以说心肌梗塞是心脏病，而不能说心脏病是心肌梗塞。人保桐乡公司提供的格式保险条款第二十条中，将重大疾病中的“心脏病”这一概念置于条文首位的显目位置，而将“心肌梗塞”这一概念仅在括号中标出，这一表述方式，存在偷换概念的逻辑错误，容易误导投保人对该条款的注意力，并在内心作出与行文本意不同的理解。而“注1”中对“心脏病（心肌梗塞）”所作“指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，……”的解释，更属医学性解释，由于格式保险条款所面对的是不特定的、并非均具有医学专业知识的投保人群体，对于普通投保人而言，“注1”是对“心脏病”还是对“心肌梗塞”所作的解释，不可能当然清楚。“注1”欲使用排除法对承保的心脏疾病的范围作进一步限定，但从行文看，仅排除了心绞痛这一种心脏病，没有明确将其他种类的心脏病排除在承保范围之外，因此，足以使缺乏医学专业知识的普通投保人产生误解，从而推理出心肌梗塞是对心脏病的例举规定这一结论。如果人保桐乡公司本意是要将心脏疾病的承保的范围限定在心肌梗塞这一种疾病上，可以直接表述为心肌梗塞，或在括号中明确仅承保心肌梗塞一种心脏疾病即可，而没有必要使用“心脏病（心肌梗塞）”这一易使人产生误解的概念，并通过复杂的释义、注释形式再对此作普通公众难以理解的专业性解释。人保桐乡公司此举意欲缩小心脏病范围，减轻其责任，但同时使心脏病范围不明，产生歧义。因此，本案保险条款第二十条中涉及“心脏病（心肌梗塞）”的内容应认定为歧义条款。人保桐乡公司认为保险条款第二十条不存在歧义的抗辩理由不能成立。合同中的免责条款，除了以单独的合同条款形式出现外，还包括隐含或散见于其他条款中涉及免除或限制当事人合同责任的内容。本案人保桐乡公司提供的格式保险条款第二十条，除了对保险范围予以约定外，同时涉及人保桐乡公司保险责任免除的内容，因此部分内容也兼具免责条款的属性。人保桐乡公司认为本案不涉及保险人责任免除争议的抗辩理由不能成立。《中华人民共和国合同法》第三十九条规定：“采用格式条款订立的合同，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机构应当作有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，人保桐乡公司提供的格式保险条款第二十条蕴含着保险责任免除的内容，且存在歧义，人保桐乡公司就该条款未采取合理的方式提请投保人金火林注意并予明确说明，双方就条款的理解发生争议，依法应作不利于人保桐乡公司的解释，故对于保险条款第二十条约定的“心脏病（心肌梗塞）”，应解释为心脏病包括心肌梗塞，而不能解释为心脏病仅指心肌梗塞。金火林因阵发性室上性心动过速施行了心脏电生理检查＋射频消融术手术，依照普通公众的正常理解，金火林所患疾病为心脏病之一，属于保险合同约定的重大疾病，故人保桐乡公司应当履行理赔义务。金火林要求人保桐乡公司给付保险金的上诉理由成立，对其上诉请求本院予以支持。原审认定事实清楚，但对争议合同条款的理解有误，导致判决失当，此属适用法律错误，对此，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）项，《中华人民共和国保险法》第三十条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第一百零七条之规定，判决如下：一、撤销嘉兴市秀洲区人民法院（2008）秀洲民二初字第947号民事判决；二、中国人寿保险股份有限公司桐乡市支公司于本判决生效之日起十日内给付金火林重大疾病保险金40000元。一审案件受理费400元，二审案件受理费800元，均由中国人寿保险股份有限公司桐乡市支公司负担。本判决为终审判决。审判长 杨迪虎审判员 李 伟审判员 黄 嵩二〇〇九年三月二十五日书记员 杨佳瑜 来自