（2006）上民二初字第541号
裁判日期: 2007-02-28
公开日期: 2014-06-20
案件名称
郎水洪与新华人寿保险股份有限公司浙江分公司、新华人寿保险股份有限公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
杭州市上城区人民法院
所属地区
杭州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
郎水洪,新华人寿保险股份有限公司浙江分公司,新华人寿保险股份有限公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（1991年）》：第六十四条第一款；《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款
全文
杭州市上城区人民法院民 事 判 决 书（2006）上民二初字第541号原告郎水洪。委托代理人胡卫平。委托代理人刘文兵。被告新华人寿保险股份有限公司浙江分公司。法定代表人秦斌。委托代理人邢煜辉。被告新华人寿保险股份有限公司。法定代表人关国亮。委托代理人金君芳。委托代理人沈桂杰。原告郎水洪为与被告新华人寿保险股份有限公司浙江分公司（以下简称新华人寿浙江分公司）、新华人寿保险股份有限公司（以下简称新华人寿公司）保险合同纠纷一案，于2006年11月16日向本院起诉，本院于同日受理后，依法组成合议庭，并于2006年12月28日公开开庭审理了本案。原告委托代理人胡卫平、刘文兵，被告新华人寿浙江分公司的委托代理人邢煜辉，被告新华人寿公司的委托代理人沈桂杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郎水洪诉称：2003年10、11月，因被告新华人寿浙江分公司业务员陈天柱的极力拉拢，原告碍于情面，并经新华人寿浙江分公司指定的定点医院桐庐县中医院体检合格后，原告与被告新华人寿浙江分公司之间于2003年11月25日签订了健康天使重大疾病保险单（保单号为HZ080322651000239）一份，于同年11月27日签订了吉庆有余两全保险单（保险单号为HZ080326111000261）一份。2004年11月中旬，原告经参加被告新华人寿浙江分公司组织的体检确认身体依然合格后，又与被告新华人寿浙江分公司于同年12月1日签订吉庆有余两全保险单（保单号为HZ080426111001396），并分别于2005年11月27日、2006年1月4日、同年1月25日办理了续保并交付了保费。2006年6月8日，原告不幸患病入住浙江省人民医院治疗25日，花费83617.75元，随后于2006年7月12日向被告新华人寿浙江分公司提出理赔申请。被告新华人寿浙江分公司于2006年9月10日回复不予给付保险金，但原告的儿子郎军火和原告的小姨胡希娟于2006年9月14日致电被告新华人寿公司的咨询电话95××7，答复说已理赔6万元整，并已将该款项拨回到被告新华人寿浙江分公司处。经询问陈天柱本人，其并未履行我国保险法第十八条规定的保险人责任免除条款的明确说明义务。另被告新华人寿浙江分公司依法不能独立承担民事责任，故被告新华人寿公司对其设立的分支机构应承担相应的法律责任。故原告诉至法院，请求判令两被告共同支付给原告保险理赔款人民币6万元并承担本案的诉讼费用。被告新华人寿浙江分公司辩称：第一，被告新华人寿浙江分公司对其与原告之间签订的保险单及存在的保险合同关系并无异议，但认为是原告先向被告新华人寿浙江分公司提出申请，经被告新华人寿浙江分公司审核同意签发保单后才建立的保险合同关系，并不存在被告新华人寿浙江分公司的业务员拉拢原告投保的事实。第二，原告在投保前未履行如实告知义务，既违反我国保险法第十七条的规定，也违反了双方签订的个人住院保险条款第八条的规定，且其未告知的事项为本案中保险事故发生的主要原因，被告新华人寿浙江分公司无须给付保险金。原告分别于2003年11月23日、同年11月27日、2004年12月1日向被告新华人寿浙江分公司投保，但原告早在2003年8月份已因左髋部疼痛前往桐庐县中医院就诊。原告隐瞒病情，致使被告新华人寿浙江分公司承保，后原告又两次投保，对该三次投保均予以隐瞒病情。第三，被告新华人寿浙江分公司拒赔是基于我国保险法的规定，并非如原告所称因未就责任免除条款进行说明而不发生效力。第四，有关人寿保险合同中的体检只是保险公司核保的辅助手段，是对投保人进行的某些基本检查，而对某些症状如股骨头坏死是无法检测的，所以不能够免除告知义务。综上，被告新华人寿浙江分公司拒赔是合法的。被告新华人寿公司辩称：同意被告新华人寿浙江分公司的答辩意见。此外，保险公司开出体检通知的项目是基于被体检人在投保时的健康告知情况而决定的。为支持其主张，原告郎水洪向本院提供了以下证据：1、出单日期为2003年11月25日的健康天使重大疾病保险单（正本）、个人住院医疗保险条款（99型）各一份。2、出单日期为2003年11月27日的吉庆有余两全保险（A款）（分红型）保险单（正本）一份，以及当庭提交的吉庆有余两全保险条款（分红型）（A款）、人身意外伤害保险条款、附加意外伤害医疗保险条款各一份。3、出单日期为2004年12月6日的吉庆有余两全保险（A款）（分红型）保险单（正本）一份，以及当庭提交的吉庆有余两全保险条款（分红型）（A款）、个人住院医疗保险条款（99型）各一份。以上证据证明原告与被告新华人寿浙江分公司之间的保险合同关系的成立，以及保险合同约定的免除条款、保险期限、保险金支付条件等内容。4、编号为H0095193、H0168992的委托银行代扣保险费协议书两份、编号为00017804、00017805、00017806的保险费专用发票三份，以及当庭提交的中国农业银行浙江省分行金穗借记卡对账折、活期一本通各一本，金穗通宝卡一张，银行卡存款凭条回单三份，证明原告已办理了续保手续并交纳了保险费用。5、浙江省人民医院门诊病历三页、结算日期为2006年7月3日的浙江省医疗机构住院收费收据二份，证明原告自2006年6月8日起在浙江省人民医院住院治疗及所花费的医疗费用合计为83617.75元。6、被告新华人寿浙江分公司于2006年9月10日出具给原告的理赔决定通知书一份，证明被告新华人寿浙江分公司至今拒绝给付保险金的事实，且其不予理赔的依据仅是个人住院医疗保险条款第四条第六项的规定。7、原告儿子郎军火于2006年9月14日打给被告新华人寿公司的电话录音的书面整理资料一份，以及当庭提交的优盘一个，证明被告新华人寿公司已将理赔款拨付给被告新华人寿浙江分公司。8、原告委托代理人于2006年10月31日向陈天柱所做的调查笔录一份，证明当时两被告的业务员未履行我国保险法规定的明确说明义务，投保书上打勾的并非是原告而是两被告的业务员，两被告带原告到桐庐中医院进行体检，以及被告新华人寿公司已将理赔款拨付给被告新华人寿浙江分公司。以上证据经质证，两被告对原告提交的证据1、2、3、5的真实性均无异议；对证据4中的委托银行代扣保险费协议书、保险费专用发票均无异议，对原告当庭提交的其他证据不予质证；对证据6的真实性无异议，但认为不予理赔的依据还包括根据我国保险法的规定综合作出的认定；对证据7中的电话录音的书面整理资料的真实性有异议，对当庭提交的录音优盘不予质证；对证据8认为系证人证言，而证人并未出庭作证，故不予质证。被告新华人寿浙江分公司向本院提供了下列证据：1、病案号为0178058的浙江省人民医院住院病案首页一份，证明原告因患双侧股骨头坏死而在浙江省人民医院住院的情况。2、签字日期为2006年6月10日的浙江省人民医院手术知情同意书一份，证明原告在2003年3月份就出现了双髋疼痛这一症状的事实。3、落款日期为2003年8月25日的桐庐县中医院X线摄片申请单一份，证明原告在2003年就因左髋疼痛一年余而前往桐庐县中医院就诊的事实。4、被告新华人寿浙江分公司于2006年7月27日对原告所做的理赔谈话记录一份，证明原告隐瞒其在桐庐县中医院检查髋关节疼痛的事实，且在理赔前仍不如实告知；被告新华人寿浙江分公司的业务员在原告投保前就告知过原告应如实告知疾病情况以及不如实告知的后果。5、原告分别于2003年11月22日、同年11月24日、2004年11月27日签字确认的个人寿险投保书三份，证明被告新华人寿浙江分公司在承保前已对原告身体状况进行了书面询问，原告在投保前也承诺会尽如实告知义务，并已明确知晓保险合同各条款的内容，同时签名确认如有隐瞒被告新华人寿浙江分公司可不予理赔，但事实上原告隐瞒了其髋关节坏死的病患。6、被告新华人寿浙江分公司于2006年12月22日对陈天柱所做的谈话记录，证明被告新华人寿浙江分公司在原告投保前已履行了明确说明义务。以上证据经质证，原告对被告新华人寿浙江分公司提交的证据1、2的真实性、合法性、关联性均有异议，认为不能证明该份证据是由浙江省人民医院提供的；对证据3的真实性、合法性、关联性均有异议，且临床诊断已排除了股骨头坏死；对证据4的真实性有异议，认为该谈话记录系证人证言，且对原告的签名及记录中的内容不清楚，故不予质证；对证据5的真实性、合法性、关联性均有异议，认为两被告并未加盖公章，且与本案无关；对证据6认为陈天柱系被告新华人寿浙江分公司的业务员，且系证人证言，故不予以质证。被告新华人寿公司对被告新华人寿浙江分公司提交的证据1、2、6均无异议；对证据3无异议，且认为该份申请单是开单医生对摄片检查的要求，目的是为了排除股骨头坏死的情况；对证据4无异议，且认为原告亲笔签名认可该谈话记录的内容；对证据5无异议，且认为原告在健康告知一栏中第20条关于是否做过诊断性检查如X光等询问时，隐瞒了在投保前做过X光检查的事实。被告新华人寿公司未提交证据。经庭审举证、质证，本院对证据作如下认定：原告提交的证据1、2、3、5以及证据4中的委托银行代扣保险费协议书、保险费专用发票，两被告对真实性均无异议，且与本案具有关联性，本院予以采用；原告当庭提交的证据4中的中国农业银行浙江省分行金穗借记卡对账折卡、活期一本通、金穗通宝卡、银行卡存款凭条回单，因两被告对原告交纳保险费的事实并无异议，且能与其他证据相互印证，故本院予以确认；原告提交的证据6，能证明本案相关事实，本院确认其具有证据效力，对其证明事项将综合案情考虑；原告提交的证据7，不能证明原告的待证事实，且无其他证据相印证，故本院不予确认；原告提交的证据8，两被告的异议成立，且证人陈天柱在该证据及被告新华人寿浙江分公司提交的谈话笔录中的陈述相互矛盾，故本院不予确认。被告新华人寿浙江分公司提交的证据1、2、3，来源合法，且能证明本案相关事实，本院予以采用；被告新华人寿浙江分公司提交的证据4，系原告本人的陈述，而非证人证言，且原告对其签名的真实性未提供相应证据予以否认，故本院予以确认；被告新华人寿浙江分公司提交的证据5，能证明本案相关事实，且与本案具有关联性，原告对其签名的真实性也未予以否认，故本院予以确认；被告新华人寿浙江分公司提交的证据6，原告的异议成立，且证人陈天柱在该证据及原告提交的调查笔录中的陈述相互矛盾，故本院不予确认。经审理本院认定，原告郎水洪分别于2003年11月25日向被告新华人寿浙江分公司投保健康天使重大疾病保险1万元、附加个人住院医疗保险1万元（保险单号为HZ080322651000239）；于同年11月27日投保吉庆有余两全保险（A款）（分红型）3万元、附加人身意外伤害保险2.5万元及人身意外伤害医疗保险0.5万元（保险单号为HZ080326111000261）；于2004年12月1日吉庆有余两全保险（A款）（分红型）2万元、附加个人住院医疗保险2万元（保险单号为HZ080426111001396）。历次投保前，原告郎水洪在个人寿险投保书健康告知各栏内均填写了“否”，并签字确认已认真阅读并理解了保险条款的各项内容，且在投保书中的所有陈述和告知均完整、真实。同时，被告新华人寿浙江分公司要求原告郎水洪在定点医院桐庐县中医院作了普通体检，并在体检合格的情况下予以承保。之后，原告郎水洪又分别于2005年11月27日、2006年1月4日、同年1月25日办理了续保手续，并交纳了相应保险费。2006年6月8日，原告郎水洪因双髋疼痛入住浙江省人民医院治疗25日，支出医疗费83617.75元。原告郎水洪的门诊病历及手术知情同意书中均记载其病情为“双髋疼痛伴行走困难三年余”，诊断为“双侧股骨头坏死”。原告郎水洪出院后，即向被告新华人寿浙江分公司提出理赔申请。2006年7月27日，原告郎水洪在理赔谈话记录中陈述其知道因投保前的疾病而住院不能获得理赔的情况，以及其于2006年3月前从未去医院检查髋关节疼痛的情况。同年9月10日，被告新华人寿浙江分公司出具理赔决定通知书，回复因原告郎水洪“在投保前就已患股骨头无菌性坏死疾病，隐瞒病史投保”，故不承担保险金给付责任。另查明，原告郎水洪于2003年8月因“左髋部疼痛一年之久”就诊于桐庐县中医院，并进行过X线摄片检查。本院认为，原告郎水洪与被告新华人寿浙江分公司之间已形成人身保险合同关系，双方对此并无异议。本案的争议焦点在于被告新华人寿浙江分公司是否应承担保险金给付责任。首先，综观本案现有事实和相关证据，原告郎水洪历次投保前，在其个人寿险投保书健康告知各栏内均填写了“否”，并签字确认已认真阅读并理解了保险条款的各项内容，且在投保书中的所有陈述和告知均完整、真实；保险事故发生后，原告郎水洪在理赔谈话记录中陈述被告新华人寿浙江分公司的业务员已告知其如因投保前的疾病而住院不能获得理赔的情况，以及其于2006年3月前从未去医院检查髋关节疼痛的情况。可见，被告新华人寿浙江分公司已尽保险合同内容包括免责条款的明确说明义务，并已就原告郎水洪的身体健康状况进行书面询问。而原告郎水洪未履行如实告知的法定义务，故意隐瞒其于2003年8月因左髋部疼痛一年之久而就医及进行过诊断性检查的事实，后在因发生保险事故而申请理赔时仍继续予以隐瞒。因此，被告新华人寿浙江分公司对于保险合同解除前发生的保险事故，无须承担保险金给付责任。其次，体检系保险人评估风险的一种辅助手段，其检查项目也需依赖投保人的据实说明。被告新华人寿浙江分公司历次承保前，均在个人寿险投保书中向原告郎水洪书面询问各项身体健康情况。而原告郎水洪违背如实告知的义务，已影响被告新华人寿浙江分公司对危险的估计，致使被告新华人寿浙江分公司仅对原告郎水洪进行了一般性的常规检查。因此，原告郎水洪应负的如实告知义务不能因被告新华人寿浙江分公司指定医院进行体检而免除。再次，原告郎水洪关于保险人拒付保险费应以解除保险合同为前提的意见。因被告新华人寿浙江分公司是否解除其与原告郎水洪之间的保险合同，并不影响其对于保险合同解除前发生的保险事故免除保险金给付责任，故原告郎水洪的该意见于法无据，本院不予采信。综上，原告郎水洪关于两被告共同支付保险理赔款人民币6万元的诉请，缺乏事实与法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险》第十七条第一、三款之规定，判决如下：驳回原告郎水洪的诉讼请求。案件受理费2310元，由原告郎水洪负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费2310元（开户银行：工商银行湖滨分理处，账号：12×××68，户名：浙江省杭州市中级人民法院）。在上诉期满后七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。审 判 长 王春霞审 判 员 宓旭庆代理审判员 程雪原二〇〇七年二月二十八日书 记 员 许宏波